כדור שינה שנחתם כניתן ב-5 בבוקר במקום ב-20:00: ליקויי תיעוד התרופות ביקירי תל אביב
בדוח הביקורת על יקירי תל אביב נמצא כי חיתום שעות מתן התרופות בקרדקס אינו משקף את מועד המתן בפועל.
עובדות מהירות
- בבדיקת קרדקס התרופות הממוחשב נמצא כי תרופות שאמורות להינתן בשעה 18:00 ובשעה 20:00 נחתמות כאילו ניתנו יחדיו בשעה 19:00 (עמוד 9 בדוח).
- כדור השינה T.BONDORMIN, שאמור להינתן על פי הקרדקס בשעה 20:00, נמצא חתום כאילו ניתן בשעה 05:00 לפנות בוקר, כלומר תשע שעות לאחר המועד הרשום (עמוד 9 בדוח).
- בפרק הרוקחות של הדוח צוין כי אי-הדיוק בשעות החיתום על מתן התרופות הוא 'הערה החוזרת על עצמה כמעט בכל בקרה' במוסד, ושעל החיתום בקרדקס לשקף את המתן בפועל (עמוד 21 בדוח).
- צוות הביקורת מצא כי הצוות הסיעודי אינו בקיא באופן איפוס אוגר הטמפרטורה בחדר האחות/התרופות המחלקתי, ונדרש רענון בנושא (עמוד 9 בדוח).
- בתחום הרוקחות נמצא כי לקיחת פרופיל תרופתי למאושפז חדש מתבצעת רק באופן חלקי, כאשר ההתערבות הראשונית נעשית לעיתים כעבור חודשיים מהקבלה, במקום תוך 10 ימים כנדרש (עמוד 20 בדוח).
אחד הנושאים החוזרים בדוחות ביקורת של משרד הבריאות על מוסדות סיעודיים הוא הדיוק בתיעוד מתן התרופות. בדוח על יקירי תל אביב (בית בלב תל אביב) בישוב תל אביב יפו, נמצאו פערים ממשיים בין השעה הרשומה למתן תרופה לבין השעה שבה נחתם בפועל שהיא ניתנה.
שעות חיתום שאינן משקפות מתן בפועל
בבדיקת קרדקס התרופות הממוחשב מצא צוות הביקורת כי תרופות שאמורות להינתן בשתי שעות שונות, 18:00 ו-20:00, נחתמות יחדיו בשעה 19:00 בלבד, כאילו ניתנו במעמד אחד. מקרה בולט אף יותר נמצא בכדור השינה T.BONDORMIN: הוא אמור להינתן על פי הקרדקס בשעה 20:00 בערב, אך נמצא חתום כאילו ניתן בשעה 05:00 לפנות בוקר, כלומר תשע שעות מאוחר יותר ממה שנרשם.
ליקוי חוזר לאורך זמן
בפרק הרוקחות של הדוח, המבקרים לא הסתפקו בציון הממצא הבודד, אלא ציינו במפורש שמדובר ב'הערה החוזרת על עצמה כמעט בכל בקרה' במוסד. משמעות הדבר היא שהבעיה אינה תקרית חד-פעמית אלא דפוס עבודה חוזר של הצוות הסיעודי, שטרם תוקן לאורך מספר ביקורות.
נושאים נוספים בטיפול התרופתי
הביקורת מצאה גם כי הצוות הסיעודי אינו בקיא באופן איפוס אוגר הטמפרטורה בחדר האחות והתרופות המחלקתי, ונדרש רענון בנושא זה. בנוסף, בתחום הרוקחות נמצא כי לקיחת פרופיל תרופתי מלא למאושפז חדש מתבצעת רק באופן חלקי: ההתערבות הראשונית של הרוקח מתבצעת לעיתים רק כחודשיים מהקבלה, במקום תוך 10 ימים כנדרש בנוהל.
למה זה חשוב למשפחות
תיעוד מדויק של מועד מתן תרופה הוא כלי בטיחות בסיסי: הוא מאפשר לוודא שמרווחי הזמן בין מנות תרופה נשמרים כנדרש, ושלא נעשית טעות של מתן כפול או פספוס מנה. משפחה של מטופל במוסד סיעודי יכולה לשאול את הצוות הרפואי כיצד מתועד מתן התרופות במחלקה, ומתי בוצעה הביקורת הפנימית האחרונה על הנושא.
שאלות נפוצות
אילו טעויות בתיעוד מתן תרופות נמצאו במוסד יקירי תל אביב?
נמצא כי תרופות של שעה 18:00 ו-20:00 נחתמות יחדיו בשעה 19:00, וכי כדור שינה שהיה אמור להינתן ב-20:00 נחתם כאילו ניתן ב-5 בבוקר למחרת (עמוד 9 בדוח).
האם זו הפעם הראשונה שהבעיה עולה בביקורת?
לא. הדוח מציין במפורש כי אי-הדיוק בחיתום שעות מתן התרופות הוא 'הערה החוזרת על עצמה כמעט בכל בקרה' במוסד (עמוד 21 בדוח).
מדוע חשוב שחיתום התרופות ישקף את השעה האמיתית?
חיתום מדויק בקרדקס התרופות מאפשר לצוות הרפואי לעקוב אחר מרווחי הזמן האמיתיים בין מנות, למנוע מנת יתר או מתן כפול, ולזהות בעיות בטיפול התרופתי במטופל. חיתום שאינו משקף את המתן בפועל פוגע ביכולת המעקב הזו.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888