קופת החולים בדקה את אותו קשיש וקבעה רמת סיעוד נמוכה יותר: מה מצא מבקר המדינה
מבקר המדינה השווה בדיקות תלות שביצעו ביטוח לאומי וקופת חולים לאותם קשישים, ומצא פער עקבי של כ-1.7 רמות סיעוד.
עובדות מהירות
- משרד מבקר המדינה השווה 10,523 זוגות בדיקות תלות שבוצעו לאותו קשיש הן בביטוח הלאומי והן בקופת חולים אחת, בטווח של עד 30 יום, בין השנים 2018 עד 2024 (עמ' 22).
- בממוצע, רמת הסיעוד שקבע ביטוח לאומי הייתה גבוהה באופן מובהק בכ-1.7 רמות מתוך 6 רמות אפשריות, מהרמה שקבעה קופת החולים לאותו קשיש באותה תקופה. בכ-75% מהמקרים הפער היה חיובי לטובת רמה גבוהה יותר בביטוח הלאומי, ובכ-55% מהמקרים מדובר בפער של שתי רמות או יותר (עמ' 22).
- בכ-82% מהמקרים שבהם קופת החולים קבעה כי הקשיש כלל אינו סיעודי, ביטוח לאומי בכל זאת הכיר בזכאותו לגמלה. בכ-39% מאותם מקרים נקבעה רמה 3 ומעלה, המזכה בגמלה חודשית של כ-4,000 עד כ-7,400 ש"ח (עמ' 23).
- ביטוח לאומי מסר למבקר כי חלק מהפער נובע מתוספת ניקוד לקשיש המוגדר "בודד", כלומר קשיש הגר לבדו. נכון לדצמבר 2025, כ-37% מזכאי רמה 1 (כ-18,200 מתוך כ-48,800) קיבלו את הזכאות בזכות תוספת ניקוד זו בלבד (עמ' 24).
- מבקר המדינה מציין כי ההחלטה להעניק תוספת ניקוד לקשישים הגרים לבדם היא החלטה מינהלית פנימית של ביטוח לאומי, שאינה מעוגנת בחוק או בתקנות, ואמד את העלות התקציבית העודפת הנובעת מהפער הכולל בין הגופים בכ-9.5 מיליארד ש"ח בשנה (עמ' 22, 24 עד 25).
הערכת התלות היא שער הכניסה לגמלת הסיעוד: ציון שנקבע בבדיקה קובע אם קשיש זכאי לגמלה, ובאיזו רמה מתוך שש רמות אפשריות. בדוח מיוחד מיוני 2026 בדק משרד מבקר המדינה עד כמה ההערכה של ביטוח לאומי עקבית, באמצעות השוואה ישירה לבדיקות תלות מקבילות שביצעה קופת חולים לאותם קשישים בדיוק.
מה נבדק בפועל
משרד מבקר המדינה איתר 10,523 מקרים שבהם אותו קשיש עבר הערכת תלות בביטוח הלאומי, ובתוך 30 יום לאחר מכן עבר בדיקת תלות נוספת בקופת חולים, בשנים 2018 עד 2024. שני הגופים משתמשים בסולם הערכה דומה (סולם כץ), כך שהיה אפשר לצפות שהתוצאות יהיו קרובות זו לזו.
מה נמצא
בפועל, רמת הסיעוד שקבע ביטוח לאומי הייתה גבוהה באופן מובהק בכ-1.7 רמות בממוצע מהרמה שקבעה קופת החולים לאותו קשיש. בכ-75% מהמקרים הפער היה לטובת רמה גבוהה יותר בביטוח הלאומי, ובכ-55% מהמקרים מדובר בפער של שתי רמות או יותר. הבולט מכל: בכ-82% מהמקרים שבהם קופת החולים קבעה שהקשיש אינו סיעודי כלל, ביטוח לאומי בכל זאת הכיר בזכאותו לגמלה, ובכ-39% מהם אף נקבעה רמה 3 ומעלה, המזכה בגמלה חודשית של כ-4,000 עד כ-7,400 ש"ח.
ההסבר של ביטוח לאומי, וההערה של מבקר המדינה
בתשובתו למבקר, ביטוח לאומי הסביר שחלק מהפער נובע מכללי ניקוד שאינם קיימים בהערכה של קופת החולים, ובראשם תוספת ניקוד לקשיש המוגדר "בודד", כלומר מי שגר לבדו. נכון לדצמבר 2025, כ-37% מזכאי הרמה הנמוכה ביותר קיבלו את הזכאות בזכות תוספת זו בלבד. מבקר המדינה מעיר כי מדובר בהחלטה מינהלית פנימית של ביטוח לאומי, שאינה מעוגנת בחוק הביטוח הלאומי או בתקנות מכוחו, ושיש לה השפעה תקציבית של מיליארדי שקלים בשנה.
מה זה אומר לכם
אם אתם או קרוב משפחה שלכם מבוטחים גם בגמלת הסיעוד וגם בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים, כדאי לדעת שהערכת התלות של קופת החולים עלולה להוביל לתוצאה שונה, לעיתים משמעותית, מזו שקבע ביטוח לאומי. מבקר המדינה המליץ לביטוח לאומי להקים מנגנוני בקרה חיצוניים לבדיקת איכות הערכות התלות, ולשקול לשוב ולבצע חלק מהבדיקות באופן פרונטלי בבית הקשיש.
שאלות נפוצות
אם ביטוח לאומי קבע לי או לקרוב שלי רמת סיעוד מסוימת, האם קופת החולים תאשר את אותה רמה?
לא בהכרח. הביקורת מצאה פער עקבי, שבו קופת חולים שבדקה קשישים באופן פרונטלי נטתה לקבוע רמת סיעוד נמוכה יותר מזו שקבע ביטוח לאומי לאותו אדם, גם כשהבדיקות נערכו בסמוך זו לזו ובאותו סולם הערכה.
מדוע יש הבדל בין הגופים אם שניהם משתמשים בסולם דומה?
הדוח מציין כמה סיבות אפשריות: ביטוח לאומי מבצע כיום את רוב בדיקות התלות מרחוק, על סמך מסמכים רפואיים ושיחות טלפון, ולא בביקור בבית הקשיש, בעוד שהקופה שנבדקה בביקורת בדקה פנים אל פנים. בנוסף, ביטוח לאומי מוסיף ניקוד לקשיש שגר לבדו, תוספת שאינה קיימת בהערכה שבדק המבקר בקופת החולים.
מה המשמעות התקציבית של הפער הזה עבור מערכת הסיעוד בכללותה?
משרד מבקר המדינה אמד את העלות השנתית של הפער בכ-9.5 מיליארד ש"ח, ומדובר בגורם מרכזי שתרם להקדמת שנת האיפוס של קרן ביטוח לאומי, כלומר השנה שבה עלול המוסד להיוותר ללא משאבים לתשלום מלוא ההתחייבויות שלו.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 31.08.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888