פער של 1.7 רמות סיעוד: מה גילתה השוואה בין הערכות הביטוח הלאומי לקופות החולים
השוואה של מבקר המדינה בין 10,523 זוגות הערכות תלות מצאה שהביטוח הלאומי קובע רמות סיעוד גבוהות משמעותית מקופות החולים.
עובדות מהירות
- משרד מבקר המדינה השווה 10,523 זוגות של הערכות תלות שבוצעו בביטוח הלאומי ובקופת חולים אחת, לאותם קשישים ובטווח של עד 30 יום זו מזו, בין השנים 2018 ל-2024.
- נמצא שהניקוד שנתן הביטוח הלאומי היה גבוה באופן מובהק בכ-2.5 נקודות מהניקוד שנתנה קופת החולים לאותו קשיש, ורמת הסיעוד שנקבעה בביטוח הלאומי הייתה גבוהה בכ-1.7 רמות מתוך שש.
- בכ-75% מההערכות שנבדקו נמצא פער חיובי לטובת קביעה גבוהה יותר של הביטוח הלאומי, ובכ-55% מהמקרים מדובר בפער של שתי רמות סיעוד או יותר.
- במקרים שבהם קופת החולים קבעה שהקשיש כלל אינו סיעודי, הביטוח הלאומי בכל זאת קבע שהוא סיעודי בכ-82% מהמקרים, ובכ-39% מהם קבע רמת סיעוד 3 ומעלה, המזכה בגמלה חודשית של כ-4,000 עד כ-7,400 ש"ח.
- משרד מבקר המדינה אמד את העלות העודפת השנתית הנובעת מהפער הזה בכ-9.5 מיליארד ש"ח בשנה. בתשובתו לביקורת מסר הביטוח הלאומי שחלק מהפער נובע מתוספת ניקוד לקשישים המתגוררים לבדם, שאינה קיימת בהערכת קופת החולים; מבקר המדינה השיב כי מדובר בהחלטה מינהלית פנימית של הביטוח הלאומי שאינה מעוגנת בחוק או בתקנות.
רמת הסיעוד שנקבעת לקשיש קובעת ישירות כמה כסף ואילו שירותים הוא יקבל. דוח מיוחד של מבקר המדינה מיוני 2026 ערך בדיקה ייחודית: הוא השווה בין רמות סיעוד שקבע הביטוח הלאומי לבין רמות סיעוד שקבעה קופת חולים לאותם קשישים ממש, בסמיכות זמן. הממצא מעורר שאלות משמעותיות על דיוק ההערכות.
איך נעשתה ההשוואה
אחת מקופות החולים מבצעת מדי פעם הערכות תלות משלה, לצרכים רפואיים, באמצעות אחיות או רופאים גריאטריים, על פי סולם דומה לסולם שמשתמש בו הביטוח הלאומי, אך באופן פרונטלי (פנים אל פנים). כדי לבדוק את מידת ההתאמה בין שני הגופים, בחן משרד מבקר המדינה 10,523 זוגות של הערכות תלות, מהשנים 2018 עד 2024, שבהן אותו קשיש נבדק בביטוח הלאומי ובתוך 30 יום נבדק שוב בקופת החולים.
פער של 1.7 רמות בממוצע
הממצא: הניקוד שנתן הביטוח הלאומי היה גבוה באופן מובהק סטטיסטית בכ-2.5 נקודות מהניקוד שנתנה קופת החולים לאותו קשיש, מה שמתורגם לפער של כ-1.7 רמות סיעוד מתוך שש. בכ-75% מהמקרים שנבדקו היה פער חיובי לטובת קביעה גבוהה יותר של הביטוח הלאומי, ובכ-55% מהמקרים הפער הגיע לשתי רמות סיעוד או יותר, למרות שמדובר בשתי בדיקות דומות שנערכו בפרק זמן קרוב.
גם כשקופת החולים קבעה שאין תלות בכלל
המקרה הבולט ביותר הוא כאשר קופת החולים קבעה במפורש שהקשיש אינו תלוי בזולת בפעילות היום-יום, כלומר אינו סיעודי כלל. גם במקרים האלה, הביטוח הלאומי קבע שהקשיש כן זכאי לגמלת סיעוד בכ-82% מהמקרים, ובכ-39% מהם אף קבע רמת סיעוד 3 ומעלה, שמזכה בגמלה חודשית של כ-4,000 עד כ-7,400 ש"ח. משרד מבקר המדינה אמד את העלות העודפת השנתית הנובעת מהפער הזה בכ-9.5 מיליארד ש"ח בשנה.
תשובת הביטוח הלאומי
בתשובתו לביקורת ציין הביטוח הלאומי כי חלק מהפער נובע מכך שהערכת התלות שלו כוללת תוספת ניקוד לקשישים המתגוררים לבדם, תוספת שאינה קיימת בהערכת קופת החולים, ולפי נתוניו כ-37% ממקבלי הגמלה ברמה 1 הם קשישים בודדים. מבקר המדינה השיב לכך שההחלטה להעניק תוספת ניקוד לקשישים בודדים היא החלטה מינהלית פנימית של הביטוח הלאומי, שאינה מעוגנת בחוק או בתקנות, וכי לצד החלטות נוספות שהורידו את סף הזכאות יש לה משמעות תקציבית של מיליארדי שקלים בשנה.
שאלות נפוצות
איך בדק מבקר המדינה אם רמות הסיעוד שקובע הביטוח הלאומי מדויקות?
הוא השווה בין הערכות תלות שביצע הביטוח הלאומי לבין הערכות תלות דומות שביצעה אחת מקופות החולים לאותם קשישים, בטווח של עד 30 יום, על פני 10,523 זוגות בדיקות בין השנים 2018 ל-2024.
מה המשמעות הכספית של הפער שנמצא?
לפי אמדן מבקר המדינה, הנטייה של הביטוח הלאומי לקבוע רמות סיעוד גבוהות יותר מאלה שקבעה קופת החולים באותם מקרים, יוצרת עלות עודפת של כ-9.5 מיליארד ש"ח בשנה בתשלומי גמלת סיעוד. הביטוח הלאומי הסביר חלק מהפער בתוספת ניקוד לקשישים בודדים, אך מבקר המדינה ציין שזו החלטה מינהלית פנימית ולא הוראת חוק.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 30.08.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888