פצע סוכרתי ברגל ואת/ה מופנה למומחה במרחק נסיעה גדול? מה קובע התקדים
תקדים מנציבות קבילות הציבור: קופת חולים שהפנתה קשיש עם פצע סוכרתי ברגל למומחים רחוקים מביתו נדרשה לממן טיפול דחוף במוסד ציבורי קרוב, אחרי שהמבוטח נאלץ לפנות באופן פרטי.
עובדות מהירות
- לפי סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי הבריאות הכלולים בסל צריכים להינתן לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח.
- לפי אוסף החלטות נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בתחום בחירת נותני שירותים (נובמבר 2023), מבוטח בן 84, תושב אשדוד וחולה סוכרת, פיתח פצע ברגל כתוצאה מהמחלה. הוא טופל תחילה בקהילה על ידי רופא משפחה ואחות, ובשלב מסוים, כשמצבו החמיר, הופנה למומחה כף רגל.
- קופת החולים הפנתה אותו לקבלת שירות אצל רופאים בנצרת ובטייבה, במרחק נסיעה גדול ממקום מגוריו באשדוד. בהעדר אפשרות סבירה להגיע לאותם מומחים, המבוטח פנה למומחה פרטי באזור מגוריו, שאצלו קיבל בעבר שירות במסגרת הביטוח המשלים של הקופה.
- לאחר שני ביקורים, המומחה הפרטי אבחן החמרה במצבו והפנה אותו באופן דחוף, למחרת היום, לגיבוס הרגל בבית החולים "אסף הרופא". כשבני המשפחה פנו בדחיפות לקבלת טופס 17 ל"אסף הרופא", הקופה סירבה בטענה שניתן לקבל שירות באיכות סבירה אצל ספקי הקופה.
- הנציבות הבהירה כי הקופה כשלה בלספק שירות בזמינות ראויה ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח, מה שאילץ אותו לפנות למומחה פרטי, ושלפי המלצת אותו מומחה פנה לטיפול דחוף ב"אסף הרופא" (בית חולים ציבורי). לאור כשל הקופה באספקת השירות באזור מגוריו, היא נדרשה לתת התחייבות לטיפול ב"אסף הרופא".
פצע סוכרתי ברגל הוא מצב שדורש טיפול מהיר, וכל עיכוב בגישה למומחה עלול להחמיר אותו משמעותית. תקדים של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מראה מה קורה כשהקופה מפנה מבוטח מבוגר למומחים רחוקים מדי מביתו, ומה הזכויות שעומדות לו במצב כזה.
המקרה: מבוטח בן 84 מאשדוד
מבוטח בן 84, תושב אשדוד וחולה סוכרת, פיתח פצע ברגל כתוצאה מהמחלה. בתחילה טופל בקהילה על ידי רופא המשפחה ואחות, אך בשלב מסוים מצבו החמיר והוא הופנה למומחה כף רגל. קופת החולים הפנתה אותו לקבלת שירות אצל רופאים בנצרת ובטייבה, שתי ערים הנמצאות במרחק נסיעה גדול מאוד מאשדוד. בהעדר אפשרות סבירה להגיע לאותם מומחים, פנה המבוטח למומחה פרטי באזור מגוריו, שאצלו כבר קיבל בעבר שירות במסגרת הביטוח המשלים של הקופה.
מהביקור הפרטי להפניה דחופה לבית חולים ציבורי
אחרי שני ביקורים אצל המומחה הפרטי, הוא אבחן החמרה במצבו, והפנה אותו באופן דחוף, כבר למחרת היום, לגיבוס הרגל בבית החולים "אסף הרופא". כשבני המשפחה פנו בדחיפות לקופה לקבלת טופס 17 ל"אסף הרופא", הם נתקלו בסירוב, בטענה שניתן לקבל שירות באיכות סבירה אצל ספקי הקופה.
הנציבות: הקופה כשלה באספקת שירות במרחק סביר
נציבות קבילות הציבור הבהירה לקופה כי המבוטח אכן פנה אליה לקבלת שירות, אך היא כשלה בלספק אותו בזמינות ראויה ובמרחק סביר ממקום מגוריו, כפי שדורש סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. דווקא בשל הכשל הזה נאלץ המבוטח לפנות למומחה פרטי, ובהתאם להמלצתו פנה לטיפול דחוף בבית חולים ציבורי. הנציבות קבעה שבנסיבות אלה על הקופה לתת התחייבות לטיפול ב"אסף הרופא".
מה זה אומר עבורכם
אם אתם או קרוב מבוגר שלכם מתמודדים עם פצע סוכרתי ברגל או כל מצב רפואי מחמיר אחר, ומוצעת הפניה למומחה במרחק נסיעה בלתי סביר מהבית, כדאי לציין זאת מפורשות בפנייה לקופה, ולבקש חלופה קרובה יותר, תוך הדגשת הדחיפות הרפואית. אם הקופה אינה מציעה פתרון סביר ואתם נאלצים לפנות באופן פרטי, חשוב לשמור את כל המסמכים הרפואיים, כולל המלצות המומחה הפרטי, שכן הם עשויים לשמש בסיס לדרישה שהקופה תממן את המשך הטיפול הדחוף במוסד ציבורי.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים מפנה אתכם או קרוב משפחה למומחה רחוק מדי, או מסרבת להנפיק טופס 17 לטיפול דחוף, אפשר לפנות למוקד "קול הבריאות" של משרד הבריאות בטלפון 5400*. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
קופת החולים מפנה אותי או הורה מבוגר שלי למומחה שנמצא רחוק מאוד מהבית, זה חוקי?
לא בהכרח. החוק קובע ששירותי בריאות בסל צריכים להינתן, בין היתר, במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח. תקדים של נציבות קבילות הציבור קבע שכאשר הקופה מפנה למומחים במרחק נסיעה בלתי סביר, במיוחד כשמדובר במבוטח מבוגר עם מצב רפואי דחוף כמו פצע סוכרתי מחמיר, הקופה אינה עומדת בחובתה, וייתכן שעליה לממן טיפול חלופי קרוב יותר.
נאלצתי לפנות למומחה פרטי כי הקופה לא נתנה מענה קרוב לבית, האם מגיע לי החזר?
זה תלוי בנסיבות הספציפיות. בתקדים שנדון כאן, הקופה נדרשה לממן את ההמשך הדחוף של הטיפול בבית חולים ציבורי (אסף הרופא), בעקבות המלצת המומחה הפרטי, ולא בהכרח את עלות הביקורים הפרטיים עצמם. אם נאלצתם לשלם מכיסכם בשל כשל של הקופה באספקת שירות במרחק סביר, כדאי לפנות לנציבות קבילות הציבור ולבקש לבחון את המקרה הספציפי שלכם.
למה חשוב לפעול מהר כשיש פצע סוכרתי שמחמיר?
פצעים סוכרתיים ברגל עלולים להחמיר במהירות ולהוביל לסיבוכים קשים, ולכן זמינות טיפול וזמן סביר הם חלק מהחובה החוקית של הקופה, לא רק המרחק. אם הקופה מציעה רק מומחים רחוקים מאוד או תורים מרוחקים בזמן, כדאי לתעד זאת בכתב ולהתריע על כך מול הקופה בדחיפות, ובמקביל לשקול פנייה לנציבות קבילות הציבור.
מה עושים אם הקופה מסרבת להנפיק טופס 17 לטיפול דחוף?
בקשו מהקופה סירוב מנומק בכתב, והדגישו את הדחיפות הרפואית ואת ההמלצה של הרופא המטפל. אם הסירוב נמשך, אפשר לפנות למוקד "קול הבריאות" של משרד הבריאות בטלפון 5400*, או להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888