הצוות הרפואי המליץ לאשפז אתכם אבל סירבתם, והקופה לא מממנת את האמבולנס? התקדים שכדאי להכיר
תקדים מנציבות קבילות הציבור: קופת חולים שסירבה למימון פינוי אמבולנס למבוטחת בת 75 בטענה שלא אושפזה, נדרשה לממן זאת כי הצוות הרפואי במיון המליץ על אשפוז.
עובדות מהירות
- לפי התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (סעיף 28(1)), מבוטח המוסע לבית חולים באמבולנס רגיל של מד"א זכאי להחזר מלא של עלות הנסיעה רק במקרה שאושפז בפועל. מבוטח המוסע בניידת טיפול נמרץ (נט"ן) זכאי להחזר מלא אם אושפז, ולהחזר של 50 אחוז מההוצאה גם אם לא אושפז.
- לפי נספח א לדוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנות הפעילות 2021 ו-2022, מבוטחת בת 75, מטופלת אונקולוגית עקב מחלת סרטן בשחלות, פונתה באמצעות אמבולנס רגיל לחדר מיון בשל אי יכולת לעמוד על רגליה.
- במהלך הבירור בחדר המיון, הצוות הרפואי המליץ על המשך טיפול ומעקב במסגרת אשפוז, אולם המבוטחת סירבה להתאשפז מסיבותיה שלה. קופת החולים סירבה לממן את פינוי המבוטחת למיון באמצעות האמבולנס, בטענה שהפינוי לא הסתיים באשפוז.
- נציבות קבילות הציבור קבעה שבמקרה זה יש לפרש את החוק לטובת המטופלת, וכי העובדה שהצוות הרפואי בחדר המיון המליץ על אשפוזה היא זו שמקנה את הזכאות למימון הפינוי, ולא עצם הכניסה בפועל לאשפוז. בעקבות עמדת הנציבות, קופת החולים אישרה את מימון הפינוי באמבולנס.
- חשוב לדייק: הנוסח המדויק של התוספת השנייה מתנה החזר מלא על נסיעה באמבולנס רגיל ב"מקרה שאושפז", בלי חריג מפורש למצב שבו אשפוז הומלץ אך המטופל סירב לו בעצמו (לעומת ניידת טיפול נמרץ, שבה החוק עצמו קובע מפורשות החזר של 50 אחוז גם בלי אשפוז). הנציבות עצמה הציגה את הכרעתה כפרשנות תכליתית של מטרת החקיקה במקרה הפרטני הזה, ולא כהחלה ישירה של לשון הסעיף, ולכן מדובר בתקדים חשוב לעמוד עליו מול הקופה, ולא בזכות אוטומטית המובטחת מראש בכל מקרה דומה.
לא מעט מבוגרים וחולים כרוניים מוזעקים לחדר מיון באמבולנס, ושם, אחרי בדיקה, מחליטים מכל מיני סיבות אישיות שלא להתאשפז, גם כשהצוות הרפואי ממליץ על כך. תקדים של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות מראה שבמקרה כזה הקופה לא בהכרח פטורה ממימון הנסיעה.
המקרה: מבוטחת בת 75 שסירבה להתאשפז
מבוטחת בת 75, מטופלת אונקולוגית עקב מחלת סרטן בשחלות, פונתה באמצעות אמבולנס רגיל לחדר מיון, בשל אי יכולת לעמוד על רגליה. במהלך הבירור בחדר המיון, הצוות הרפואי המליץ על המשך טיפול ומעקב במסגרת אשפוז, אולם המבוטחת סירבה להתאשפז מסיבותיה שלה. קופת החולים סירבה לממן את פינוי המבוטחת למיון באמצעות האמבולנס, בטענה שהפינוי לא הסתיים באשפוז, ומכאן הקבילה.
מה קובעת לשון החוק, ולמה בכל זאת היה צריך תקדים
התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובעת שמבוטח המוסע לבית חולים באמבולנס רגיל של מד"א זכאי להחזר מלא של ההוצאה, תמורת קבלה, במקרה שאושפז. לשם השוואה, מבוטח המוסע בניידת טיפול נמרץ זכאי להחזר מלא אם אושפז, ולהחזר של 50 אחוז מההוצאה גם אם לא אושפז, בלשון מפורשת בחוק. כלומר, לגבי אמבולנס רגיל, לשון החוק אינה כוללת חריג מפורש למצב שבו אשפוז הומלץ על ידי הצוות הרפואי אך המטופל עצמו סירב לו.
הכרעת הנציבות: פרשנות לטובת המטופלת
נציבות קבילות הציבור קבעה שבמקרה זה יש לפרש את החוק לטובת המטופלת. העובדה שהמלצת הצוות המטפל בחדר המיון הייתה לאשפז אותה היא זו שמקנה את הזכאות למימון הפינוי, כך לעמדת הנציבות, מאחר שתכלית החקיקה היא שבמקרים שבהם המצב הרפואי מחייב אשפוז, המבוטח לא יחויב בתשלום בעבור פינוי באמבולנס. בעקבות עמדת הנציבות, קופת החולים אישרה את מימון הפינוי.
חשוב להבין: מדובר בפרשנות תכליתית שהנציבות עצמה הציגה ככזו במקרה הפרטני הזה, ולא בתיקון מפורש של לשון החוק. לכן מדובר בתקדים שכדאי להזכיר ולהסתמך עליו מול הקופה, ולא בזכות אוטומטית שתמומש מאליה בלי פנייה.
מה זה אומר עבורכם
אם אתם או קרוב משפחה מבוגר פוניתם באמבולנס רגיל למיון, קיבלתם המלצה רפואית לאשפוז אך בחרתם שלא להתאשפז, והקופה מסרבת לממן את הנסיעה, בקשו לקבל את סיכום הביקור במיון בכתב, כולל ההמלצה על אשפוז, והציגו אותו לקופה תוך הפניה לתקדים הזה. אם הקופה ממשיכה לסרב, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים מסרבת לממן פינוי באמבולנס או כל שירות אחר שאתם סבורים שמגיע לכם, אפשר לפנות למוקד "קול הבריאות" של משרד הבריאות בטלפון 5400*. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
הוזעק אמבולנס, הצוות הרפואי המליץ לאשפז אותי או את בן המשפחה שלי, אבל סירבנו, והקופה מסרבת לממן את הנסיעה. מה עושים?
כדאי לפנות לקופה בכתב ולהציג את המלצת הצוות הרפואי באשפוז כפי שמופיעה בסיכום חדר המיון, ולהפנות לתקדים של נציבות קבילות הציבור, שבו נקבע שהמלצת הצוות הרפואי על אשפוז, ולא רק האשפוז בפועל, יכולה להקים זכאות למימון הפינוי. חשוב להדגיש: לפי לשון החוק עצמה, אמבולנס רגיל ממומן באופן מלא רק אם המטופל אכן אושפז, ולכן מדובר בתקדים שכדאי להזכיר לקופה במפורש, ולא בזכות מובטחת אוטומטית.
מה ההבדל בין פינוי באמבולנס רגיל לפינוי בניידת טיפול נמרץ מבחינת המימון?
לפי התוספת השנייה לחוק, פינוי בניידת טיפול נמרץ (נט"ן) מזכה בהחזר מלא אם המטופל אושפז, ובהחזר של 50 אחוז מההוצאה גם אם לא אושפז, במפורש בלשון החוק. פינוי באמבולנס רגיל של מד"א מזכה בהחזר מלא רק אם המטופל אושפז בפועל, בלי חריג מפורש למקרה של סירוב אשפוז. זו הסיבה שבמקרה שתואר כאן נדרשה התערבות נקודתית של הנציבות.
האם כדאי לבקש מהצוות הרפואי במיון לתעד את ההמלצה על אשפוז, גם אם בסוף מסרבים לה?
כן, מומלץ מאוד. תיעוד ברור בסיכום הביקור במיון, המציין שהצוות הרפואי המליץ על המשך טיפול במסגרת אשפוז, הוא בדיוק מה שאפשר להסתמך עליו בפנייה לקופה או לנציבות קבילות הציבור, אם מתעורר ויכוח על מימון הפינוי.
מה עושים אם קופת החולים ממשיכה לסרב למרות הצגת ההמלצה הרפואית?
אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון 5400* (קול הבריאות) או באתר משרד הבריאות, ולהציג את התקדים הספציפי הזה מדוח הפעילות מספר 17 של הנציבות.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888