פטור מהשתתפות עצמית בקופת החולים לילד ולמבוגר עם מוגבלות
מקבלי קצבת נכות וגמלת ילד נכה פטורים מהשתתפות עצמית על רופאים מומחים ומכונים: מי זכאי, על מה חל הפטור, ומה עושים כשלא מיושם.
עובדות מהירות
- מקבלי קצבת נכות כללית, והתלויים בהם, פטורים מתשלום השתתפות עצמית על שירותים רפואיים שונים בקופות החולים.
- גם ילדים שמקבלים גמלת ילד נכה פטורים מההשתתפות העצמית על אותם שירותים.
- הפטור חל בין היתר על רופא מומחה (רופא שניוני, כולל פסיכיאטר, דיאטניות ופודיאטרים), מרפאות חוץ בבתי חולים ומכוני הדמיה ואבחון כמו רנטגן, CT, MRI ו-EEG.
- ביקור אצל רופא ראשוני (משפחה, ילדים, פנימית, נשים) הוא ממילא ללא השתתפות עצמית לכל המבוטחים.
- הפטור ניתן אוטומטית לפי רשימות שהביטוח הלאומי מעביר לקופות. אם הוא לא נקלט, פונים למוקד 6050 כוכבית.
- גם מקבלי דמי שיקום מהביטוח הלאומי (עם 20 אחוז נכות רפואית לפחות לצמיתות) פטורים מהתשלומים האלה.
משפחות שמתמודדות עם מוגבלות מבקרות אצל רופאים מומחים ובמכונים הרבה יותר מהממוצע, וההשתתפויות העצמיות מצטברות למאות ואלפי שקלים בשנה. מעטים יודעים שלמקבלי קצבת נכות ולילדים עם גמלת ילד נכה מגיע פטור מחלק מהתשלומים האלה, ושהוא אמור לעבוד באופן אוטומטי. המדריך מסביר מי זכאי, על מה חל הפטור, ומה עושים כשהוא לא ממומש בפועל.
מי זכאי
שלוש קבוצות עיקריות: מקבלי קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי, והתלויים בהם. ילדים המקבלים גמלת ילד נכה. ומי שמקבל דמי שיקום במסגרת שיקום מקצועי של הביטוח הלאומי, אם נקבעו לו לפחות 20 אחוז נכות רפואית משוקללת לצמיתות. הזכאות נגזרת ישירות מקבלת הקצבה או הגמלה, ולכן חשוב לוודא שאתם רשומים כמקבלי הקצבה במערכות הביטוח הלאומי.
על מה בדיוק לא משלמים
הפטור חל על תשלומי ההשתתפות העצמית עבור ביקור אצל רופא שניוני, כלומר רופא מומחה שאינו רופא ראשוני, כולל פסיכיאטר, וכן דיאטניות ופודיאטרים. הוא חל גם על מרפאות חוץ הפועלות בבתי חולים כלליים, ובכלל זה מרפאות בריאות הנפש שבהם. ומכונים: מכוני הדמיה (רנטגן, אולטרסאונד, CT, MRI, רפואה גרעינית, אקוקרדיוגרפיה), מכוני אבחון (EEG, EMG, אודיומטריה, ארגומטריה), מכון גסטרואנטרולוגיה ומכון להפרעות שינה.
וכדאי לזכור את הבסיס שנכון לכולם: ביקור אצל רופא ראשוני, כלומר רופא כללי או מומחה ברפואת משפחה, ילדים, פנימית או גינקולוגיה, הוא ממילא ללא השתתפות עצמית לכל מבוטח בישראל.
איך זה עובד, ומה עושים כשזה לא עובד
הפטור אמור להינתן אוטומטית: הביטוח הלאומי מעביר לקופות החולים את רשימות הזכאים. אבל אוטומטי לא תמיד אומר בפועל. אם חויבתם בהשתתפות עצמית למרות הזכאות, פנו לתחום הרישום וההקצאה בביטוח הלאומי דרך המוקד הטלפוני 6050* ובקשו לוודא שאתם כלולים ברשימות. בגמלת ילד נכה אפשר גם להזמין אישור זכאות מהביטוח הלאומי ולהציג אותו ישירות בקופה. שמרו קבלות: אחרי שהזכאות נקלטת, ניתן לבקש החזר על תשלומים שנגבו בטעות.
שימו לב להבדלים בין הקופות
רשימת השירותים שבפטור עשויה להשתנות מעט בין הקופות: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת. לכן, במקרה של ספק לגבי שירות מסוים, בדקו מול הקופה שלכם או מול מוקד קול הבריאות של משרד הבריאות בטלפון 5400*. אל תניחו שכל מה שנכון בקופה אחת נכון בשנייה בדיוק באותו אופן.
ואל תעצרו כאן
הפטור הזה הוא חלק ממשפחה שלמה של הטבות בריאות: תרופות בהנחה למקבלי קצבאות מסוימות, ציוד שיקום ורפואי דרך הקופה, וטיפולי התפתחות לילדים. משפחה המקבלת גמלת ילד נכה או קצבת נכות צריכה לעבור על כל הרשימה פעם בשנה, כדי לוודא שאף הטבה לא נשמטה. אפשר לעשות את זה יחד איתנו, בטלפון, בחינם, בקו 03-382-5888.
שאלות נפוצות
מי זכאי לפטור מהשתתפות עצמית בקופה?
מקבלי קצבת נכות כללית והתלויים בהם, ילדים עם גמלת ילד נכה, ומקבלי דמי שיקום מקצועי שנקבעו להם לפחות 20 אחוז נכות רפואית משוקללת לצמיתות.
על אילו שירותים חל הפטור?
על השתתפות עצמית עבור רופא מומחה שניוני כולל פסיכיאטר, דיאטניות ופודיאטרים, מרפאות חוץ בבתי חולים כלליים, ומכוני הדמיה ואבחון שונים.
הפטור לא עובד ואני מחויב בכל זאת, מה עושים?
פנו לתחום הרישום וההקצאה בביטוח הלאומי דרך המוקד 6050* וודאו שאתם ברשימות. בגמלת ילד נכה אפשר להזמין אישור זכאות ולהציגו בקופה, ולבקש החזר על תשלומים שנגבו בטעות.
האם הפטור זהה בכל הקופות?
רשימת השירותים שבפטור עשויה להשתנות מעט בין הקופות. במקרה של ספק כדאי לבדוק מול הקופה שלכם או מול מוקד קול הבריאות של משרד הבריאות בטלפון 5400*.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 28.07.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888