רחצה ב-30.8 מעלות בלבד: ליקויי סיעוד חמורים בבית אבות לאנוסי משה"ד בהרצליה
בבקרת רישוי של משרד הבריאות בבית אבות לאנוסי משה"ד בהרצליה נמצאו רחצה במים קרים, מטופלים ללא נעליים ועצירות של ימים ללא דיווח לרופא.
עובדות מהירות
- בעקבות תקלה במערכת המים החמים שנמשכה כמה ימים החל מה-16.4.2026, רחצת המטופלים בוצעה בטמפרטורת מים של 30.8 עד 33.0 מעלות צלזיוס בלבד, מה שהוגדר בדוח הבקרה כהפרה חמורה של הנחיות משרד הבריאות (עמוד 19 במסמך).
- הבקרה ציינה כי מנהלי הסיעוד במחלקות הם בעלי ניסיון וידע מקצועי, אך בהעדר אחות ראשית ותשתית טיפול הולמת בתחום הסיעוד נצפו חסרים וליקויים רבים בכל היבטי הטיפול, בדגש על חציית קווים אדומים בתחום בטיחות המטופל (עמוד 7 במסמך).
- בבדיקת איכות הרחצה נמצא כי בחלק מהמקרים לא בוצעה רחצת גב וכפות רגליים, חפיפת הראש בוצעה בסבון גוף במקום שמפו, ובחלק מהמקרים הולבשו המטופלים כשגופם עדיין רטוב (עמוד 23 במסמך).
- במהלך הבקרה נצפו מטופלים ללא נעליים, מצב אשר לפי הדוח מעלה את הסיכון לפגיעה בשלמות העור בכפות הרגליים ואינו מכבד את כבוד המטופלים (עמודים 23 עד 24 במסמך).
- נצפו מטופלים עם העדר יציאה במשך 6 עד 7 ימים, מבלי שהדבר דווח לרופא, תועד או נערך מעקב ופירוט התערבות בתחום הסיעוד (עמוד 27 במסמך).
בבקרת רישוי מתוכננת שקיים משרד הבריאות בבית אבות לאנוסי משה"ד בישראל בהרצליה בתאריך 19 באפריל 2026, בדק צוות מחוז תל אביב של אגף הגריאטריה את איכות הטיפול הסיעודי במחלקות הגריאטריות הסיעודיות של המוסד. חלק ניכר מהממצאים החמורים ביותר בדוח נגעו דווקא לתחום הסיעוד, ובראשם אירוע שבו נאלצו מטופלים להתרחץ במים קרים.
תקלת מים חמים ורחצה במים קרים
הבקרה מצאה כי המוסד פעל כבר כמה ימים החל מה-16 באפריל 2026 ללא מערכת מים חמים תקינה, תקלה שהייתה ידועה להנהלת המסגרת. חרף זאת, רחצת המטופלים המשיכה להתבצע, במים שטמפרטורתם נמדדה בין 30.8 ל-33.0 מעלות צלזיוס בלבד. הדוח קובע במפורש כי רחצת מטופלים במים קרים כאלה מהווה הפרה חמורה של הנחיות משרד הבריאות.
העדר אחות ראשית וחציית קווים אדומים
לפי הדוח, מנהלי הסיעוד במחלקות הם אנשי מקצוע בעלי ניסיון, ידע ומוטיבציה לניהול תקין של תהליכים מקצועיים. עם זאת, בהעדר אחות ראשית ותשתית טיפול הולמת בתחום הסיעוד, נצפו במהלך הבקרה חסרים וליקויים רבים בכל היבטי הטיפול, תוך חציית קווים אדומים בתחום בטיחות המטופל, והעדר תהליכים רוחביים ותקשורת רב מקצועית.
איכות הרחצה והטיפול האישי
מעבר לטמפרטורת המים, הבקרה בדקה גם את איכות הרחצה עצמה, ומצאה כי בחלק מהמקרים לא נערכה רחצת גב וכפות רגליים למטופלים, וכי חפיפת הראש בוצעה בסבון גוף במקום בשמפו. בחלק מהמקרים תועדה גם רמת ניגוב ירודה, כאשר מטופלים הולבשו כשגופם עדיין רטוב. בנוסף, במהלך הבקרה נצפו מטופלים ללא נעליים, ולפי הדוח מדובר במצב שמעלה את הסיכון לפגיעה בשלמות העור בכפות הרגליים ואינו מכבד את כבוד המטופלים.
מעקב חסר במקרי מצוקה קלינית
הדוח מציין כי בחלק מהמקרים לא התקיים המעקב הסיעודי הרציף הנדרש בכל משמרת אצל מטופלים שסבלו מבעיה חריפה או לא מאוזנת. דוגמה בולטת שעלתה בבקרה היא מטופלים שנמצאו ללא יציאה במשך שישה עד שבעה ימים, מבלי שהדבר דווח לרופא, תועד, או שנערך אחריו מעקב ופירוט של ההתערבות הסיעודית שניתנה.
ניקיון וסביבת המחלקות
ממצאי הבקרה בתחום סביבת הדייר תומכים בתמונה הכוללת: רמת הניקיון והסדר במסגרת תוארה כירודה, עם פחים מלאים באשפה, עובש בפתחי אוורור ומיזוג, ריהוט ישן ובלוי במחלקות וחיפוי קירות פגום. ממצאים אלה, יחד עם הליקויים בתחום הרחצה והמעקב הסיעודי, הובילו את צוות הבקרה למסקנה כללית על היקף החסרים בתחום הסיעוד במוסד.
שאלות נפוצות
האם ההנהלה ידעה על תקלת המים החמים לפני שרחצו את המטופלים במים קרים?
כן. הדוח מציין כי התקלה במערכת המים החמים הייתה ידועה להנהלת המסגרת, והמוסד פעל כבר כמה ימים ללא מערכות מים חמים, כאשר רחצת המטופלים בוצעה במים בטמפרטורה של 30.8 עד 33.0 מעלות בלבד (עמוד 19 במסמך).
האם ננקטו צעדים למניעת נפילות חוזרות של מטופלים?
לא. הבקרה מצאה כי לא נצפו תהליכים סדורים בתחום מניעת נפילות חוזרות, וכי לא התקיים דיון צוות רב מקצועי לאחר ארבעה אירועי נפילה של מטופל (עמוד 19 במסמך).
מה מצאה הבקרה לגבי ניקיון המחלקות?
רמת הניקיון והסדר נמצאה ירודה, עם פחים מלאים באשפה, עובש בפתחי אוורור ומיזוג, וריהוט ישן ובלוי במחלקות (עמוד 11 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888