דוח בקרה בראשוני הכרמל חיפה: מזון טחון שיכול לגרום לחנק במחלקה הסיעודית
בדוח בקרה של משרד הבריאות בבית החולים ראשוני הכרמל בחיפה נמצא כי פסטה טחונה הפכה לדביקה ומהווה סכנת חנק למטופלים.
עובדות מהירות
- הבקרה שנערכה ב-12.03.2023 בבית החולים "ראשוני הכרמל" (קוד מוסד 23629) בחיפה מצאה כי בבדיקת גיוון המזון במרקמים השונים נמצא חוסר גיוון והעדר התאמה בפרטי מזון המיועדים לטחינה, ולדוגמה פסטה טחונה אינה מתאימה משום שלאחר הטחינה מתקבל פריט מזון דביק המעמיד את האדם בסכנת חנק (עמוד 9 בדוח).
- הדוח קבע כי חסרות הנחיות ברורות בהקשר לטחינה של פרטי המזון השונים בארוחות, בהתייחס לכמות הנוזלים שיש להוסיף בהתאם לפריט המזון שנטחן (עמוד 9 בדוח).
- תחום התזונה במוסד קיבל ציון משוקלל של 87% במחלקות הכרוניות, כאשר במקביל נמצא חוסר חוזר בהגשת פרטי מזון ממקור חלבון גם בתהליכי הבטחת איכות (עמוד 9 בדוח).
- צוות הבקרה כתב כי חשוב לקדם באופן מיידי תהליכי עבודה הקשורים בנושא שיום מרקמי המזון על פי תקן ה-IDSSI הבינלאומי (עמוד 10 בדוח).
ב-12 במרץ 2023 ערך צוות מחוז חיפה של משרד הבריאות בקרת פתע בבית החולים "ראשוני הכרמל" ברחוב מאפו 5/7 בחיפה (קוד מוסד 23629). זהו מוסד ותיק עם מחלקה סיעודית אחת בת 32 מיטות בפועל, ולצידה דיור לעצמאיים בפיקוח משרד הרווחה. הבקרה בדקה שמונה תחומים מקצועיים, ובהם רפואה, סיעוד, תזונה, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, עבודה סוציאלית, רוקחות ובריאות הסביבה.
הממצא: פסטה טחונה שהופכת לדביקה ומסוכנת
בתחום התזונה, שקיבל ציון משוקלל של 87%, מצא צוות הבקרה בעיה קונקרטית וחמורה בבדיקת התפריט השבועי מול היישום בפועל: כאשר בדקו את גיוון המזון במרקמים השונים בכל הארוחות, התברר שיש חוסר גיוון והעדר התאמה בפרטי המזון המיועדים לטחינה עבור מטופלים עם קשיי בליעה. הדוגמה שהובאה בדוח היא פסטה טחונה, שלדברי הבקרה "אינה מתאימה לאור העובדה שלאחר הטחינה מתקבל פריט מזון דביק המעמיד את האדם בסכנת חנק".
מדובר בממצא שנוגע ישירות לבטיחות היומיומית של מטופלים סיעודיים תשושים, רבים מהם עם קשיי בליעה (דיספגיה), שעבורם כל טעות בהכנת המזון הטחון עלולה להיות מסוכנת.
חוסר בהנחיות כתובות
מעבר לבעיה הנקודתית עם הפסטה, הדוח מצביע על בעיה מערכתית: חסרות הנחיות ברורות לגבי אופן טחינת פרטי המזון השונים, ובפרט לגבי כמות הנוזלים שיש להוסיף בהתאם לכל פריט מזון שנטחן. בלי הנחיות כתובות וברורות, איכות ובטיחות המזון הטחון תלויה בשיקול הדעת האישי של מי שמכין את הארוחה באותו יום, מה שמגביר את הסיכון לטעויות.
הפתרון שהציעה הבקרה: תקן IDSSI
בסיכום הכללי של תחום התזונה כתב צוות הבקרה כי חשוב לקדם באופן מיידי תהליכי עבודה הקשורים בנושא שיום מרקמי המזון על פי תקן ה-IDSSI, תקן בינלאומי שנועד להבטיח שמזון ונוזלים המיועדים לאנשים עם קשיי בליעה יסווגו ויוכנו באופן אחיד ובטוח. אימוץ תקן כזה יכול למנוע בדיוק את סוג המקרים שבהם פריט מזון "בטוח" על הנייר הופך בפועל למסוכן אחרי הטחינה.
מה אפשר ללמוד מזה כמשפחה
למשפחות שיש להן קרוב משפחה במחלקה סיעודית, הממצא הזה הוא תזכורת חשובה: כדאי לשים לב למרקם המזון המוגש בפועל, ואם יש חשש, לשאול את הצוות הסיעודי או התזונאית של המוסד איך נקבע מרקם המזון עבור אותו מטופל ספציפי, ואילו הנחיות עומדות מאחורי ההכנה.
שאלות נפוצות
מה זה IDSSI ולמה זה חשוב למטופל סיעודי שאוכל מזון טחון?
IDSSI הוא תקן בינלאומי לסיווג מרמת המרקם של מזון ונוזלים עבור אנשים עם קשיי בליעה, כדי להבטיח שהמזון בטוח לבליעה ולא יגרום לחנק. דוח הבקרה בראשוני הכרמל ציין כי יש לקדם באופן מיידי את יישום התקן הזה במוסד (עמוד 10 בדוח).
האם המשפחה יכולה לבדוק אם המזון הטחון בטוח למטופל שלה?
משפחה שמבקרת מטופל במחלקה סיעודית יכולה לשים לב למרקם המזון המוגש (למשל האם הוא אחיד ולא דביק), ורשאית לפנות לצוות הסיעודי או התזונאית ולשאול על נהלי טחינת המזון וכמות הנוזלים שמתווספת לכל פריט.
האם ליקוי כזה בדוח בקרה מחייב את המוסד לתקן אותו?
כן. בכל דוח בקרה יש להעביר תוך חודש ימים משוב הכולל התייחסות מפורטת לממצאים, לפי סדר התחומים המופיע בדוח, כולל צפי ואופן ביצוע ותיקון התחומים הטעונים שיפור.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888