טיפולי שיניים בהרדמה לקשיש עם דמנציה: כשהסל מכסה את הטיפול אבל לא תמיד את ההרדמה עצמה
קשיש עם דמנציה, פרקינסון ואלצהיימר נזקק לטיפולי שיניים בהרדמה, והקופה סירבה לממן את ההרדמה. תקדים של נציבות קבילות הציבור מראה איך בכל זאת אפשר לקבל את הטיפול.
עובדות מהירות
- לפי דוח הפעילות מספר 19 של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות (שנת פעילות 2024), בנו של קשיש הסובל מדמנציה, ממחלת פרקינסון וממחלת אלצהיימר, שהיה זקוק לטיפולי שיניים, פנה בשמו למרפאת השיניים של קופת החולים, אך הופנה לביצוע הטיפולים בהרדמה בבית חולים, מכיוון שלא ניתן היה לבצעם במרפאה במצבו הרפואי.
- לפי מסגרת סל שירותי הבריאות כפי שהובאה בדוח, הרדמה כללית לצורך טיפולי שיניים במבוגרים כלולה בסל רק עבור מטופלים הסובלים מאחד המצבים הבאים: חולי נפש, אטקסיה טלאנגיקטזיה, שיתוק מוחין, וחולי לב קשים המקבלים טיפול נוגד קרישה. דמנציה, פרקינסון ואלצהיימר אינם ברשימה הזאת, וזו הייתה הסיבה שקופת החולים סירבה לממן את רכיב ההרדמה.
- נציבות הקבילות הבהירה לקופה שגם אם ההרדמה עצמה אינה כלולה בסל במצבו הרפואי של המטופל, השירות הכרחי כדי לבצע את טיפולי השיניים שכן כלולים בסל, ושלקבלם המטופל זכאי במימון הקופה. הקופה התבקשה לברר מול בית החולים את סוג ההרדמה המתאים, תוך התחשבות בהנחיות חוזר חטיבת הרפואה מספר 3/2023, "סדציה והרדמה כללית ברפואת שיניים" (מיום 17.5.2023), שמסדיר את אמות המידה לביצוע סדציה והרדמה כללית בטיפולי שיניים.
- בבירור מול בית החולים התברר שקיים חוסר בקוד תעריף מתאים לסדציה ורידית עמוקה במשרד הבריאות. בסופו של דבר אותר פתרון חלופי: בית חולים ציבורי אחר שיכול לבצע את כל טיפולי השיניים הנדרשים בהרדמה כללית אחת, בעלות של 8,000 שקל במימון פרטי של המטופל (מכיוון שההרדמה אינה כלולה בסל במצבו), במקום חמש התחייבויות נפרדות בעלות כוללת זהה של 8,000 שקל שדרש בית החולים המטפל הקודם לחלוקת הטיפולים לחמישה מפגשי הרדמה.
- במקביל פנתה נציבות הקבילות לגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות כדי לקדם יצירת קוד תעריף מתאים לסדציה ורידית עמוקה, שחסר עד כה בתעריפון משרד הבריאות, כך שמקרים דומים בעתיד לא ייתקלו באותו חוסר.
קשיש שסובל בו זמנית מדמנציה, מפרקינסון ומאלצהיימר לא תמיד יכול לשתף פעולה עם טיפול שיניים רגיל במרפאה. הפתרון המקובל הוא טיפול בהרדמה או בסדציה בבית חולים, אבל מה קורה כשקופת החולים אומרת שההרדמה עצמה אינה כלולה בסל במצב הרפואי הזה? דוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי של משרד הבריאות מתאר בדיוק מקרה כזה, ואיך הוא נפתר בפועל.
הרשימה הסגורה: מתי הרדמה לטיפולי שיניים כן כלולה בסל
לפי מסגרת הסל, הרדמה כללית לצורך טיפולי שיניים במבוגרים כלולה בסל שירותי הבריאות רק עבור מטופלים שסובלים מאחד מהמצבים הבאים: חולי נפש, אטקסיה טלאנגיקטזיה, שיתוק מוחין, או חולי לב קשים המקבלים טיפול נוגד קרישה. דמנציה, פרקינסון ואלצהיימר, שלושת האבחנות של הקשיש במקרה שתואר, פשוט אינם ברשימה הזאת. על בסיס זה סירבה קופת החולים לממן את רכיב ההרדמה, למרות שהפנתה בעצמה את המטופל לטיפול בבית חולים.
ההבחנה שהכריעה: ההרדמה לא בסל, אבל הטיפול כן
נציבות הקבילות לא קיבלה את עמדת הקופה כפי שהיא. היא הבהירה לקופה שגם אם ההרדמה עצמה אינה כלולה בסל במצבו הרפואי הספציפי של המטופל, מדובר בשירות הכרחי כדי לבצע את טיפולי השיניים עצמם, שהם כן כלולים בסל, ושלהם המטופל זכאי במימון הקופה. במילים אחרות: אי אפשר לנתק בין ההרדמה לטיפול, אם בלי ההרדמה אי אפשר לבצע בכלל טיפול שהחוק מחייב לממן.
בעיה טכנית נוספת: קוד תעריף שלא היה קיים
בירור מול בית החולים העלה בעיה נוספת: לא היה קוד תעריף מתאים לסדציה ורידית עמוקה בתעריפון משרד הבריאות, מה שהסתבך עוד יותר את תמחור הטיפול. נציבות הקבילות הפנתה את הקופה לחוזר חטיבת הרפואה "סדציה והרדמה כללית ברפואת שיניים" לבירור סוג ההרדמה המתאים, ובמקביל פנתה בעצמה לגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות כדי לקדם יצירת קוד תעריף חדש, בדיוק כדי שמקרים דומים בעתיד לא ייתקלו באותו חוסר.
הפתרון בפועל: הרדמה אחת במקום חמש
בסופו של דבר אותר פתרון מעשי: בית חולים ציבורי אחר שיכול לבצע את כל טיפולי השיניים הנדרשים בהרדמה כללית אחת, בעלות של 8,000 שקל במימון פרטי של המשפחה (מכיוון שההרדמה עצמה אינה כלולה בסל במצב הזה). זה במקום חמש התחייבויות נפרדות, גם הן בעלות כוללת של 8,000 שקל, שדרש בית החולים המטפל המקורי כדי לחלק את הטיפולים לחמישה מפגשי הרדמה נפרדים. כלומר, אותה עלות כוללת בערך, אבל הרדמה אחת במקום חמש.
מה זה אומר עבורכם
אם הורה או קרוב משפחה מבוגר עם דמנציה, פרקינסון או אבחנה דומה זקוק לטיפולי שיניים בהרדמה, וקופת החולים אומרת שההרדמה לא בסל, כדאי להדגיש שהטיפול השיני עצמו עדיין כלול בסל, ולבקש מהקופה למצוא פתרון מעשי, כולל בדיקה אם אפשר לרכז את כל הטיפולים הנדרשים בהרדמה כללית אחת במקום כמה הרדמות נפרדות. אם הקופה לא נענית, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון 5400*.
לליווי ולסיוע בבירור מול קופת החולים, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
הורה שלי סובל מדמנציה או פרקינסון וזקוק לטיפולי שיניים בהרדמה. קופת החולים אומרת שההרדמה לא כלולה בסל במצב כזה, זה אומר שגם הטיפול עצמו לא מכוסה?
לא בהכרח. בתקדים שתואר בדוח נציבות קבילות הציבור הודגש שגם אם ההרדמה עצמה אינה ברשימת הסל עבור דמנציה או פרקינסון (בשונה ממצבים כמו חולי נפש, אטקסיה טלאנגיקטזיה, שיתוק מוחין וחולי לב קשים על נוגד קרישה, שלהם ההרדמה כן כלולה בסל), הטיפול השיני עצמו עדיין כלול בסל וממומן על ידי הקופה. הבעיה היא ברכיב ההרדמה בלבד, וגם עליו אפשר להתמודד.
אם ההרדמה לא כלולה בסל, מי משלם עליה בסוף?
בתקדים שתואר, המשפחה נדרשה לשאת בעלות ההרדמה הכללית בעצמה, אך נציבות הקבילות דאגה לאתר בית חולים שיכול לבצע את כל הטיפולים הנדרשים בהרדמה כללית אחת, במקום חמש הרדמות נפרדות שדרש בית החולים המטפל הקודם, כך שבפועל שולם סכום דומה עבור הרדמה יחידה במקום חמישה אירועי הרדמה נפרדים.
למה בכלל היה קשה לממן את הטיפול, חוץ מהוויכוח על הסל?
מהדוח עולה שהייתה בעיה נפרדת: חוסר בקוד תעריף מתאים לסדציה ורידית עמוקה בתעריפון משרד הבריאות, מה שהקשה על תמחור השירות בבתי החולים. נציבות הקבילות פנתה למשרד הבריאות כדי לקדם יצירת קוד תעריף מתאים, בדיוק כדי שמקרים דומים בעתיד לא ייתקלו באותו חוסר.
מה כדאי לעשות אם קופת החולים מסרבת לממן את רכיב ההרדמה לטיפול שיניים הכרחי?
כדאי להדגיש בפנייה לקופה שההרדמה היא תנאי הכרחי לביצוע טיפול שכלול בסל, ולא לבקש רק את ההרדמה בנפרד. אם הקופה ממשיכה לסרב או לא מסייעת באיתור פתרון מעשי, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון 5400*.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888