קיבלתם הצעת מחיר מבולבלת לטיפולי שיניים אחרי גיל 72, או ששילמתם בלי ההנחה שמגיעה לכם? שני תקדימים אמיתיים
חוזר משרד הבריאות מחייב את קופת החולים להציג בנפרד מה בסל ומה לא, ולסמן בבירור כל השתתפות עצמית. שני מקרים אמיתיים מראים מה עושים כשזה לא קורה.
עובדות מהירות
- לפי חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות מספר 3/2021, "מיצוי זכויות במסגרת סל השירותים בבריאות השן לקשישים" (מיום 29.9.2021), על קופת החולים להפיק למבוטח תכניות טיפול, כולל הצעת מחיר, בנפרד עבור שירותים הכלולים בסל ועבור שירותים שאינם כלולים בסל, תוך ציון ההשתתפות העצמית באופן ברור ומפורט לכל שירות בנפרד (סעיף ב לחוזר).
- לפי סעיף ד לאותו חוזר, על הקופה לבצע בקרה מקצועית מדגמית על תכניות הטיפול שמוצעות למבוטחים במסגרת הסל השיקומי (הפרותטי), כולל בקרת רופא שיניים מומחה על תכניות טיפול שהוצגו כלא כלולות בסל, ולהעמיד למבוטחים אפשרות מעשית, בתוך פרק זמן סביר, לפנות לקבלת חוות דעת של רופא שיניים מומחה במקרים שבהם הקופה טוענת שאי אפשר לתת להם מענה טיפולי במסגרת הסל הציבורי.
- לפי דוח הפעילות מספר 18 של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות (שנת פעילות 2023, פורסם בפברואר 2024), מטופל סיעודי בן 86 שפנה למרפאת השיניים של קופתו קיבל הצעת מחיר לעשרות אלפי שקלים, ולא הבין איך זה מתיישב עם הכללתם של טיפולי שיניים רבים בסל הבריאות לבני 72 ומעלה. בדיקת הנציבות העלתה שהצעת המחיר כללה יחד גם טיפולים הכלולים בסל וגם שירותים שאינם כלולים בו, בלי הפרדה ברורה, וגם שלא הוזן בה קוד לפריט שכן כלול בסל (מחבר לתותבת, הנקרא גם לוקייטור). הקופה זימנה את המטופל לבדיקה חוזרת, תיקנה את התכנית והתנצלה על הטעות.
- לפי אותו דוח, קובל בן 77-78 שעבר סדרת טיפולי שיניים במשך כשנה אצל קופתו שילם מכיסו כ-27,000 שקל, אחרי שנאמר לו בטעות במרפאת השיניים שאינו זכאי להנחה בשל גילו. כשגילה שהמידע שגוי, הופנה על ידי המרפאה לבצע בעצמו השוואה בין תעריפון משרד הבריאות לבין פירוטי הטיפולים שקיבל, אך לא הצליח לעשות זאת כי המינוחים המקצועיים בתעריפון שונים מהפירוטים שקיבל מהקופה.
- לאחר פניית הקובל לנציבות הקבילות, הקופה נדרשה לעבור טיפול אחר טיפול ולהסביר לכל אחד מהם: שם הטיפול, מחירו למבוטח מעל גיל 72, הסכום שנגבה בפועל וההפרש שעליה להחזיר. בעקבות זאת השיבה הקופה לקובל סכום של כ-12,000 שקל.
מגיל 72 נכנסים טיפולי שיניים רבים לסל הבריאות, חלקם בחינם וחלקם בהשתתפות עצמית. אבל מה קורה כשההצעה שמקבלים ממרפאת השיניים של הקופה לא מבהירה בכלל מה כלול בסל ומה לא, או כשמישהו במרפאה פשוט טועה וגובה מכם מחיר מלא במקום ההנחה שמגיעה לכם? חוזר של משרד הבריאות קובע בדיוק מה חייבת לעשות הקופה, ושני מקרים אמיתיים מדוח נציבות קבילות הציבור מראים איך זה עבד בפועל.
הקופה חייבת להפריד בין מה שבסל למה שלא
לפי סעיף ב לחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מספר 3/2021, "מיצוי זכויות במסגרת סל השירותים בבריאות השן לקשישים", קופת החולים חייבת להפיק לכם תכניות טיפול נפרדות, כולל הצעת מחיר נפרדת, לשירותים הכלולים בסל ולשירותים שאינם כלולים בו, עם ציון ברור ומפורט של ההשתתפות העצמית לכל שירות. המשמעות: הצעת מחיר אחת מעורבת, שלא ברור ממנה מה חינם, מה בהשתתפות עצמית ומה פרטי לגמרי, אינה תואמת את החוזר.
תקדים ראשון: הצעת מחיר שבלעה פריט שכן היה בסל
דוח הפעילות של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2023 מתאר מקרה של מטופל סיעודי בן 86 שפנה למרפאת השיניים של קופתו וקיבל הצעת מחיר של עשרות אלפי שקלים. הוא לא הבין איך זה מתיישב עם זכאותו, כבן 72 ומעלה, לחלק גדול מהטיפולים במסגרת הסל. בבדיקת הנציבות התברר שההצעה כללה יחד גם טיפולים וציוד שכלולים בסל וגם שירותים שאינם כלולים בו, בלי הפרדה, וגם לא הוזן בה קוד של פריט שכן נכלל בסל, מחבר לתותבת (לוקייטור). הקופה נדרשה לבחון את ההצעה מחדש, זימנה את המטופל לבדיקה חוזרת, תיקנה את תכנית הטיפול והתנצלה על הטעות.
תקדים שני: שילם מחיר מלא, בלי ההנחה שהגיעה לו
אותו דוח מתאר גם מקרה של קובל בן 77-78 שעבר סדרת טיפולי שיניים במשך כשנה אצל קופתו, ושילם מכיסו כ-27,000 שקל, אחרי שבבירור מוקדם שערך במרפאה נמסר לו בטעות שאינו זכאי להנחה בשל גילו. כשהתברר לו שהמידע שגוי, הוא פנה שוב למרפאה, שהפנתה אותו לבצע בעצמו השוואה בין תעריפון משרד הבריאות לבין פירוטי הטיפולים שקיבל, אלא שהמונחים המקצועיים בתעריפון היו שונים מהפירוטים שקיבל מהקופה, והוא לא הצליח לבצע את ההשוואה בעצמו.
הקובל פנה לנציבות הקבילות, שדרשה מהקופה לעבור על הרשומה הרפואית ועל התשלומים ולהציג, לכל טיפול בנפרד: שם הטיפול בשפה מקצועית, מחירו עבור מבוטח מעל גיל 72, הסכום שנגבה בפועל, וההפרש שעל הקופה להחזיר. הקופה ביצעה את הבדיקה והשיבה לקובל סכום של כ-12,000 שקל.
מה זה אומר עבורכם
אם קיבלתם ממרפאת השיניים של הקופה הצעת מחיר אחת, מעורבת, שלא ברור ממנה מה כלול בסל ומה לא, אתם רשאים לבקש הצעה נפרדת לכל חלק, כפי שסעיף ב לחוזר 3/2021 מחייב. אם נאמר לכם שטיפול מסוים אינו כלול בסל עבורכם, אתם זכאים, לפי סעיף ד לאותו חוזר, לבקש חוות דעת של רופא שיניים מומחה בתוך פרק זמן סביר, ולא להסתפק בתשובה כללית. ואם אתם חושדים ששילמתם יותר מדי, בין אם בגלל טעות בהצעת המחיר ובין אם בגלל מידע שגוי על הזכאות שלכם להנחת גיל 72, אל תוותרו רק כי ההשוואה מול תעריפון משרד הבריאות נראית מסובכת. התקדים שתואר כאן מראה שאפשר לדרוש מהקופה עצמה לבצע את ההשוואה, טיפול אחר טיפול, ולהחזיר את ההפרש.
אם הפנייה הישירה לקופה לא מניבה תשובה, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון קול הבריאות *5400. לליווי ולהכוונה נוספת במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
קיבלתי מקופת החולים הצעת מחיר אחת לכמה אלפי שקלים לטיפולי שיניים, ואני מעל גיל 72. מותר לה לתת לי הצעה אחת מעורבת כזאת?
לא. לפי סעיף ב לחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים 3/2021, הקופה חייבת להפיק לכם שתי תכניות טיפול נפרדות, כולל הצעת מחיר נפרדת: אחת לשירותים הכלולים בסל ואחת לשירותים שאינם כלולים בו, עם ציון ברור ומפורט של ההשתתפות העצמית לכל שירות בנפרד. אם קיבלתם הצעה אחת מעורבת בלי הפרדה כזאת, כדאי לבקש מהמרפאה לפרק אותה.
המרפאה אומרת שטיפול מסוים לא נכלל בסל עבורי. יש לי זכות לבדוק את זה אצל רופא אחר?
כן. לפי סעיף ד לחוזר, על הקופה להעמיד לכם אפשרות מעשית ובפרק זמן סביר לפנות לקבלת חוות דעת של רופא שיניים מומחה, במקרים שבהם היא טוענת שאי אפשר לתת לכם מענה טיפולי במסגרת הסל הציבורי. הקופה גם מחויבת לבצע בקרה מקצועית מדגמית על תכניות טיפול כאלה, כך שזו לא רק המילה שלה מול המילה שלכם.
שילמתי לפני כמה חודשים על טיפולי שיניים במחיר מלא, ורק אחר כך גיליתי שהגעתי לגיל שמזכה בהנחה. אפשר עדיין לקבל החזר?
כן, יש תקדים לכך. במקרה שתואר בדוח נציבות קבילות הציבור, קובל ששילם כ-27,000 שקל על סדרת טיפולים בעקבות מידע שגוי שקיבל מהמרפאה על זכאותו להנחה, פנה לנציבות אחרי שגילה את הטעות, והקופה נדרשה לעבור טיפול אחר טיפול ולחשב בעצמה את ההפרש שעליה להחזיר. בסופו של דבר הוא קיבל כ-12,000 שקל בחזרה. אם אתם לא מצליחים לבצע בעצמכם את ההשוואה מול תעריפון משרד הבריאות, אפשר לבקש מהקופה שתעשה את החישוב, ואם אין מענה, לפנות לנציבות הקבילות.
אני מתקשה להשוות בין הסכומים שהקופה גבתה לבין תעריפון משרד הבריאות, כי המונחים שונים. מה עושים?
אתם לא חייבים לעשות את ההשוואה הזאת לבד. בתקדים שתואר בדוח, הנציבות דרשה מהקופה עצמה לעבור על הרשומה הרפואית ועל התשלומים ולהציג, לכל טיפול בנפרד, את שמו המקצועי, המחיר שהיה אמור לחול, הסכום שנגבה בפועל וההפרש. אם המרפאה מפנה אתכם לבצע את ההשוואה בעצמכם ואתם לא מצליחים, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון קול הבריאות *5400.
קישורים רשמיים
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מס' 3/2021, מיצוי זכויות במסגרת סל השירותים בבריאות השן לקשישים, משרד הבריאות (PDF)
- נספח א לדוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, דוח מספר 18 לשנת 2023, דוגמאות לקבילות שטופלו בנציבות, משרד הבריאות (PDF)
- נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, דוח פעילות מספר 18 לשנת 2023, משרד הבריאות (PDF)
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888