ועדות ובירוקרטיהעודכן: 28.07.2026

ועדת חריגים דחתה את הבקשה לתרופה: מה עושים עכשיו

ועדת חריגים בקופת החולים דחתה בקשה למימון תרופה שאינה בסל. אילו צעדים אפשר לנקוט: פנייה חוזרת, קבילה לנציבות ופנייה לבית הדין לעבודה.

קיבלתם מכתב מקופת החולים שוועדת החריגים לא אישרה מימון לתרופה או לטיפול שביקשתם. זו נקודה מתסכלת, אבל חשוב לדעת: דחייה של ועדת חריגים אינה הסוף של הדרך, ויש כמה צעדים מעשיים שאפשר לנקוט בהם, בזה אחר זה.

קודם כול: לבקש את הנימוקים בכתב

לפני שממשיכים לכל צעד אחר, יש לוודא שקיבלתם מהקופה החלטה מנומקת בכתב. הכללים החלים על עבודת ועדות חריגים קובעים שההחלטה צריכה לכלול תיאור תמציתי של המקרה, והתייחסות מפורטת לשיקולים שהוועדה בחנה: המצב הרפואי, טיפולים קודמים שננסו, מידת היעילות הצפויה, וקיומן של חלופות בסל. תשובה שמסתפקת במשפט כללי כמו הטיפול אינו כלול בסל, בלי כל הסבר נוסף, אינה מספקת. אם קיבלתם מכתב כזה, יש לכתוב לקופה ולבקש את ההחלטה המפורטת, ואפשר גם לבקש לעיין בפרוטוקול הדיון עצמו.

שלב שני: לבדוק אם יש מקום לפנייה חוזרת

אחרי שקיבלתם את הנימוקים המלאים, כדאי לבדוק יחד עם הרופא המטפל אם יש מענה לכל אחד מהשיקולים שהובילו לדחייה. לעיתים הדחייה מבוססת על כך שלא מוצו טיפולים חלופיים בסל, או שלא הוצג מידע מספק על יעילות הטיפול המבוקש עבורכם באופן פרטני. מכתב עדכני מהרופא, המתייחס נקודה אחר נקודה לנימוקי הדחייה, יכול להצדיק דיון חוזר בוועדה.

שלב שלישי: קבילה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות

אם אתם סבורים שהוועדה לא שקלה כראוי את המקרה שלכם, או שההליך לא התנהל כמו שצריך (למשל עיכוב ניכר במתן תשובה, או חוסר התייחסות לנימוקים שהעליתם), אפשר להגיש קבילה נגד קופת החולים לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. זהו גוף ממשלתי עצמאי, שמוסמך לבדוק את התנהלות הקופה מול המבוטח, ובעל סמכויות בירור דומות לאלה של נציב תלונות הציבור. הקבילה מוגשת בכתב, ומומלץ לצרף אליה את כל ההתכתבות עם הקופה ואת החלטת ועדת החריגים.

שלב רביעי: פנייה לבית הדין לעבודה

סוגיות של מימון תרופות מחוץ לסל באמצעות ועדות חריגים נדונו לאורך השנים בבתי הדין האזוריים והארצי לעבודה, ולא פעם חייבו את קופות החולים לממן טיפול, כאשר נמצא שוועדת החריגים לא בחנה את מכלול השיקולים שהייתה מחויבת לשקול, או שההחלטה לא הייתה מנומקת כנדרש. זהו צעד משמעותי, ולכן מומלץ לפנות אליו רק לאחר מיצוי הפניות לקופה ולנציבות, ובליווי ייעוץ משפטי מתאים.

לשמור על כל המסמכים לאורך הדרך

• עותק מכל בקשה שהוגשה לוועדת החריגים, כולל תאריך ההגשה.
• ההחלטה המנומקת בכתב, ואם התקבלה, בקשה לעיין בפרוטוקול הדיון.
• מכתבי הרופא המטפל, כולל כל עדכון או השלמה שנשלחו לקופה.
• אישור על הגשת קבילה לנציבות, אם הוגשה, ותאריך המענה שהתקבל.

זכותכם לדעת שהוועדה קיימת מלכתחילה

נקודה שכדאי להכיר, עוד לפני שמגיעים לשלב הערעור: קופת החולים אמורה לפרסם באתר שלה מידע על עצם קיומה של ועדת חריגים, ולאפשר הורדת טופס בקשה או מילוי טופס מקוון. יתרה מכך, כאשר הקופה מודיעה לכם שטיפול, תרופה או שירות מסוימים אינם כלולים בזכאותכם לפי הסל, עליה ליידע אתכם באותה הזדמנות על האפשרות לפנות לוועדת החריגים. אם מעולם לא סופר לכם על אפשרות כזאת, וגיליתם אותה רק במקרה, זו כשלעצמה עילה טובה לציין בקבילה לנציבות קבילות הציבור.

אם אתם זקוקים לכיוון ראשוני לגבי איזה שלב מתאים למצב שלכם, אפשר לפנות לקו הסיוע החינמי של פורייו בטלפון 03-382-5888.