בית אבות נורית בתל אביב: ירידה של 21 ק"ג שלא אובחנה - בקרת הרפואה
דוח בקרת רישוי של משרד הבריאות בבית אבות נורית בתל אביב (2024) מגלה ירידה של 21 ק"ג במטופלת שלא אובחנה ולא טופלה כראוי בתחום הרפואה.
עובדות מהירות
- ציון משוקלל של 82% נרשם לתחום הרפואה בבקרה (עמוד 6).
- במוסד היו חילופי רופאי בית מרובים לאחרונה, ורופא הבית החדש, שהחל לעבוד באפריל 2024, טרם עבר השתלמות בגריאטריה; משרד הבריאות אישר את המשך העסקתו לפנים משורת הדין בתנאי שישלים השתלמות בהקדם (עמוד 3 ועמוד 6).
- נמצאה מטופלת שירדה 21 ק"ג, מ-74.5 ק"ג ל-53.1 ק"ג, בתוך 9 חודשים (מ-1.8.23 עד 1.5.24), בלי שנרשמה לה אבחנה רפואית של ירידה במשקל ובלי שבוצע עבורה בירור רפואי (עמוד 7-8).
- בישיבות הצוות הרב-מקצועי לא טופלה כראוי הירידה במשקל: בישיבת מרץ 2024 תועדה ירידה של 18 ק"ג, ולמרות ירידה נוספת של כ-3 ק"ג תוך כחודש, בישיבת אפריל 2024 תועדה ירידה של 15 ק"ג בלבד (עמוד 8).
- בטיפול תוך-ורידי (IV) שניתן במוסד נמצא כי המעקב הרפואי בוצע פעם ביום בלבד, בעוד שעל פי הנוהל נדרש מעקב פעמיים ביום עם רישום מסודר (עמוד 7).
בתאריך 29 במאי 2024 ערך צוות מחוז תל אביב במשרד הבריאות בקרת רישוי פתע בבית אבות נורית (השם המשפטי במרשם המוסדות: בתי אבות נאות אבי א.פ 1992 בע"מ, קוד מוסד 237T8), ברחוב פחד יצחק 6 בתל אביב-יפו. הדוח הופץ ב-1.7.2024. במוסד 96 מיטות מאושפזים ברישיון, וביום הבקרה שהו בו 89 מטופלים בארבע מחלקות: מחלקה סיעודית אחת ושלוש מחלקות לתשושי נפש (עמוד 1-4).
מה נמצא בתחום הרפואה
תחום הרפואה קיבל ציון משוקלל של 82% בבקרה (עמוד 6). הבקרה ציינה לטובה מנהלת רפואית ותיקה ומנוסה, המכירה היטב את המטופלים ונותנת הוראות בעת כוננות מהבית, וכן הסדר קבוע עם יועץ גריאטרי במוסד (עמוד 6).
לצד זאת, במוסד היו חילופי רופאי בית מרובים לאחרונה. רופא הבית החדש, שהחל לעבוד באפריל 2024, טרם עבר השתלמות בגריאטריה, ומשרד הבריאות אישר את המשך העסקתו לפנים משורת הדין בתנאי שישלים את ההשתלמות בהקדם (עמוד 3 ועמוד 6). חילופי הרופאים יצרו פערים בבדיקות היזומות ובמעקב הרפואי השוטף (עמוד 6).
מקרה הירידה במשקל שלא טופל
הממצא המשמעותי ביותר בדוח נוגע למטופלת שירדה 21 ק"ג, מ-74.5 ק"ג ל-53.1 ק"ג, בתוך 9 חודשים (מ-1.8.23 עד 1.5.24), בלי שנרשמה עבורה אבחנה רפואית של ירידה במשקל ובלי שבוצע עבורה בירור רפואי (עמוד 7-8). גם בישיבות הצוות הרב-מקצועי הנושא לא טופל כראוי: בישיבת מרץ 2024 תועדה ירידה של 18 ק"ג, ולמרות ירידה נוספת של כ-3 ק"ג תוך כחודש, בישיבת אפריל 2024 תועדה ירידה של 15 ק"ג בלבד, נתון שאינו עקבי עם המגמה בפועל (עמוד 8). הבקרה גם מצאה כי בטיפול תוך-ורידי (IV) הניתן במוסד, המעקב הרפואי בוצע פעם ביום בלבד במקום פעמיים ביום כנדרש (עמוד 7).
נושאים נוספים שנדרשו לתיקון
הבקרה הנחתה שלא לדווח ברישום הרפואי בשיטת העתק-הדבק ושלא להשלים בדיעבד דיווחים רפואיים של רופאים קודמים, משום שהדבר מהווה שיבוש רשומה רפואית. כמו כן נדרש לשפר את איכות הדיון בישיבות הצוות הרב-מקצועי ואת המעקב אחר ביצוע החלטות מישיבות קודמות (עמוד 3).
שאלות נפוצות
מה הממצא המרכזי שנמצא בתחום הרפואה בבית אבות נורית בתל אביב?
ירידה דרמטית של 21 ק"ג במשקלה של מטופלת, מ-74.5 ק"ג ל-53.1 ק"ג בתוך 9 חודשים, שלא זוהתה כראוי ולא טופלה על ידי הצוות הרפואי, ולא נדונה כראוי אף בישיבות הצוות (עמוד 7-8).
האם הרופא שעבד במוסד בזמן הבקרה היה מוסמך בגריאטריה?
רופא הבית החדש טרם עבר השתלמות בגריאטריה במועד הבקרה. משרד הבריאות אישר את המשך העסקתו בתנאי שישלים את ההשתלמות בהקדם האפשרי (עמוד 6).
למה חשוב לבדוק כיצד מוסד סיעודי מתמודד עם ירידה במשקל?
ירידה חדה במשקל יכולה להעיד על בעיה רפואית או תזונתית שלא טופלה, ומקרה כזה שלא מזוהה בזמן עלול לסכן את בריאות המטופל. משפחות יכולות לשאול את המוסד כיצד מתועד ומטופל שינוי במשקל של יקיריהם.
שירות For You כאן כדי לעזור לכם להבין את הזכויות שלכם, ללא עלות בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
מה הממצא המרכזי שנמצא בתחום הרפואה בבית אבות נורית בתל אביב?
ירידה דרמטית של 21 ק"ג במשקלה של מטופלת, מ-74.5 ק"ג ל-53.1 ק"ג בתוך 9 חודשים, שלא זוהתה כראוי ולא טופלה על ידי הצוות הרפואי, ולא נדונה כראוי אף בישיבות הצוות (עמוד 7-8).
האם הרופא שעבד במוסד בזמן הבקרה היה מוסמך בגריאטריה?
רופא הבית החדש טרם עבר השתלמות בגריאטריה במועד הבקרה. משרד הבריאות אישר את המשך העסקתו בתנאי שישלים את ההשתלמות בהקדם האפשרי (עמוד 6).
למה חשוב לבדוק כיצד מוסד סיעודי מתמודד עם ירידה במשקל?
ירידה חדה במשקל יכולה להעיד על בעיה רפואית או תזונתית שלא טופלה, ומקרה כזה שלא מזוהה בזמן עלול לסכן את בריאות המטופל. משפחות יכולות לשאול את המוסד כיצד מתועד ומטופל שינוי במשקל של יקיריהם.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 09.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888