מקרר תרופות מתחת לאפס ומגירת סמים פרוצה: בקרת הרוקחות בבית אבות נורית
בקרת הרוקחות בבית אבות נורית בתל אביב חשפה מקרר תרופות עם טמפרטורות מתחת לאפס, מחסור בתרופות ומגירת סמים מסוכנים לא נעולה כראוי.
עובדות מהירות
- ציון משוקלל של 83% נרשם לתחום הרוקחות בבקרה (עמוד 24).
- הרוקח במוסד מועסק 9 שעות שבועיות בלבד, ונמצא כי אינו עובד במתכונת השעות עליה התחייב באישור האחריות (עמוד 24).
- נמצא כי רמת מלאי התרופות אינה מתאימה לטיפול שוטף: תועד מקרה שבו מטופלת לא קיבלה בבוקר תרופה נדרשת בשל מחסור, והמוסד נדרש לרכוש תרופות מיידית ולשמור מלאי של 10 ימים לפחות לכל מטופל (עמוד 25).
- בבדיקת נתוני אוגר הטמפרטורה במקרר התרופות במחלקת תשושי נפש ד' נמצאו על פני מספר שבועות טמפרטורות נמוכות מ-2 מעלות ואף מתחת לאפס, כאשר הצוות המשיך לתעד שהערכים תקינים; המוסד נדרש להפסיק להשתמש בתרופות מהמקרר עד לבדיקתן מול היצרן (עמוד 25).
- מגירת הסמים המסוכנים נמצאה נעולה, אך המפתח היה נעוץ במנעול ואיפשר גישה חופשית לסמים, בניגוד לתקנה 13(א); כמו כן במחלקת תשושי נפש ד' נמצא כי הקנביס הרפואי מנוהל בדפים בודדים ולא בפנקס כרוך כנדרש (עמוד 26).
בתאריך 29 במאי 2024 ערך צוות מחוז תל אביב במשרד הבריאות בקרת רישוי פתע בבית אבות נורית (השם המשפטי: בתי אבות נאות אבי א.פ 1992 בע"מ, קוד מוסד 237T8), ברחוב פחד יצחק 6 בתל אביב-יפו, שבו 96 מיטות ברישיון ו-89 מטופלים בפועל ביום הבקרה (עמוד 1-4).
מה נמצא בתחום הרוקחות
תחום הרוקחות קיבל ציון משוקלל של 83% (עמוד 24). הרוקח במוסד מועסק 9 שעות שבועיות, והשתתף בהשתלמויות מקצועיות בתחום הפרמקותרפיה בשנתיים האחרונות. הבקרה ציינה לטובה כי מתבצעת בדיקת אבחנות מול תרופות ובדיקת אינטראקציות עבור כלל תיקי החולים, וכי תרופות מטופל חדש נבדקות בעת קבלתו (עמוד 24). עם זאת נמצא כי הרוקח אינו עובד במתכונת השעות עליה התחייב באישור האחריות (עמוד 24).
מקרר תרופות עם טמפרטורות מתחת לאפס
הממצא החמור ביותר בדוח נוגע לאחסון התרופות בקירור: בבדיקת נתוני אוגר הטמפרטורה במקרר התרופות במחלקת תשושי נפש ד' נמצא כי על פני מספר שבועות תועדו טמפרטורות נמוכות מ-2 מעלות ואף מתחת לאפס, כאשר הצוות המשיך לתעד שהערכים תקינים ולא פירק את האוגר לבדיקה על בסיס יומיומי. המוסד נדרש להפסיק להשתמש בתרופות מהמקרר עד לבדיקת תקינותן מול היצרן (עמוד 25). בנוסף נמצא כי הרוקח עצמו, בביקורת שערך פעם בשבועיים, תיעד לרוב כי הכל תקין גם כאשר לא כך היה, כפי שקרה כאשר במחלקת תשושי נפש א' נמדדו טמפרטורות חריגות במקרר אך הבקרה הרוקחית תיעדה ניהול תקין (עמוד 25).
מחסור בתרופות ואבטחת סמים מסוכנים
הבקרה מצאה כי רמת מלאי התרופות במחלקות אינה מתאימה לטיפול שוטף, עד כדי כך שתועד מקרה שבו מטופלת לא קיבלה בבוקר תרופה נדרשת בשל מחסור. המוסד נדרש לרכוש את התרופות מיידית ולשמור מלאי של 10 ימי טיפול לפחות עבור כל מטופל בכל מחלקה (עמוד 25). בנושא הסמים המסוכנים נמצא כי מגירת הסמים הייתה נעולה, אך המפתח נעוץ במנעול ומאפשר גישה חופשית, בניגוד לתקנה 13(א), וכי במחלקת תשושי נפש ד' הקנביס הרפואי מנוהל בדפים בודדים ולא בפנקס כרוך כנדרש (עמוד 26).
שאלות נפוצות
מה הממצא החמור ביותר שנמצא בתחום הרוקחות?
במקרר התרופות באחת המחלקות נמדדו על פני מספר שבועות טמפרטורות מתחת לאפס, אך הצוות המשיך לתעד שהערכים תקינים; משרד הבריאות הורה להפסיק להשתמש בתרופות מהמקרר עד בדיקתן מול היצרן (עמוד 25).
האם אבטחת הסמים המסוכנים במוסד הייתה תקינה?
לא באופן מלא. מגירת הסמים הייתה נעולה, אך המפתח נותר תקוע בה ואיפשר גישה חופשית, בניגוד לתקנות הסמים המסוכנים; גם אופן ניהול הפנקס לרישום קנביס רפואי במחלקה אחת לא עמד בדרישות (עמוד 26).
האם נמצאו חוסרים בתרופות הניתנות למטופלים?
כן, נמצאו חוסרים במלאי התרופות עד כדי כך שמטופלת לא קיבלה תרופה נדרשת בשל מחסור, והמוסד נדרש לרכוש תרופות מיידית ולשמור מלאי של 10 ימי טיפול לפחות עבור כל מטופל בכל מחלקה (עמוד 25).
שירות For You כאן כדי לעזור לכם להבין את הזכויות שלכם, ללא עלות בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
מה הממצא החמור ביותר שנמצא בתחום הרוקחות?
במקרר התרופות באחת המחלקות נמדדו על פני מספר שבועות טמפרטורות מתחת לאפס, אך הצוות המשיך לתעד שהערכים תקינים; משרד הבריאות הורה להפסיק להשתמש בתרופות מהמקרר עד בדיקתן מול היצרן (עמוד 25).
האם אבטחת הסמים המסוכנים במוסד הייתה תקינה?
לא באופן מלא. מגירת הסמים הייתה נעולה, אך המפתח נותר תקוע בה ואיפשר גישה חופשית, בניגוד לתקנות הסמים המסוכנים; גם אופן ניהול הפנקס לרישום קנביס רפואי במחלקה אחת לא עמד בדרישות (עמוד 26).
האם נמצאו חוסרים בתרופות הניתנות למטופלים?
כן, נמצאו חוסרים במלאי התרופות עד כדי כך שמטופלת לא קיבלה תרופה נדרשת בשל מחסור, והמוסד נדרש לרכוש תרופות מיידית ולשמור מלאי של 10 ימי טיפול לפחות עבור כל מטופל בכל מחלקה (עמוד 25).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 09.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888