איך מוסד סיעודי מצמצם נפילות: התוכנית שנחשפה בבקרת רישוי בנשר
מה מגלה דוח בקרה של משרד הבריאות על תוכנית מניעת נפילות במוסד סיעודי, כולל סימון הליכונים בצבעים ומעקב אחר אירועים חריגים.
עובדות מהירות
- בבית בלב נשר פועלת ועדה לבטיחות הטיפול בראשות סגנית האחות הראשית, המתכנסת אחת לרבעון ודנה באירועים חריגים וכמעט אירועים, וכן בממצאי תצפיות מסבבי בטיחות שבוצעו במחלקות (עמוד 10 במסמך).
- לפי הנתונים שהוצגו לצוות הבקרה, בשנת 2025 נרשמו במוסד 167 נפילות, כאשר 60% מהן התרחשו במחלקות לשיקום גריאטרי, וניכר כי קיימת מגמת ירידה בנפילות לאורך השנים בעקבות ההתערבויות שבוצעו (עמוד 10 במסמך).
- כחלק מפרויקט למניעת נפילות שבוצע בשיתוף הפיזיותרפיה, מסומנים הליכונים בפתק ירוק עבור מטופלים עצמאיים ובפתק כתום עבור מטופלים הזקוקים להשגחה, כאשר הצוות מתגבר את ההשגחה בהתאם לסימון (עמוד 10 במסמך).
- התערבות נוספת שיושמה להפחתת נפילות היא בדיקת ישיבה בטוחה במחלקות לסיעוד מורכב תומך, לצד תליית פוסטרים בשירותים במחלקות לגריאטריה שיקומית ולסיעוד מורכב תומך בשפות שונות בנושא מניעת נפילות (עמוד 10 במסמך).
- בשנת 2025 נערכו במוסד 10 תחקירים על אירועים חריגים משמעותיים, ופורסמו מבזקי מידע לצוות על חלק מהם (עמוד 10 במסמך).
נפילות הן אחד הסיכונים המשמעותיים ביותר לקשישים המאושפזים במוסדות סיעודיים, ויכולות לגרום לשברים ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. דוח בקרת הרישוי שערך משרד הבריאות במוסד בית בלב נשר חושף כיצד מוסד סיעודי אחד מנהל את הסיכון הזה בפועל, ומה ניתן ללמוד מכך למשפחות שמלוות קרוב משפחה מאושפז.
ועדה ייעודית לבטיחות הטיפול
בבית בלב נשר פועלת ועדה לבטיחות הטיפול בראשות סגנית האחות הראשית. הוועדה מתכנסת אחת לרבעון ודנה באירועים חריגים ובכמעט אירועים, וגם בממצאים שעולים מתצפיות של סבבי בטיחות שנערכים במחלקות. המשמעות היא שהמוסד לא מסתפק בטיפול נקודתי אחרי אירוע נפילה, אלא מנתח דפוסים ומקבל החלטות ברמה המוסדית לגבי מגמות שצריך לטפל בהן.
הנתונים בשטח
לפי הנתונים שהוצגו לצוות הבקרה, בשנת 2025 נרשמו במוסד 167 נפילות, כאשר 60% מהן התרחשו במחלקות לשיקום גריאטרי, מה שהגיוני בהתחשב בכך שמטופלים בשיקום נמצאים לרוב בתהליך פעיל של חזרה לניידות עצמאית. המבקרים ציינו כי ניכרת מגמת ירידה בנפילות לאורך השנים, בעקבות ההתערבויות שהמוסד יישם.
סימון צבעוני של הליכונים
אחת ההתערבויות המעניינות שתועדו בדוח היא פרויקט סימון הליכונים בשיתוף הפיזיותרפיה: הליכון עם פתק ירוק מסמן מטופל עצמאי, ופתק כתום מסמן מטופל שזקוק להשגחה. באופן הזה, כל איש צוות שרואה את המטופל, גם אם הוא לא מכיר אותו אישית, יודע מיד באיזו רמת השגחה יש צורך. לצד זה בוצעה גם בדיקת ישיבה בטוחה במחלקות לסיעוד מורכב תומך, ותלויים פוסטרים בשירותים בשפות שונות בנושא מניעת נפילות, כדי להנגיש את המידע גם למטופלים ובני משפחה שאינם דוברי עברית.
תחקור אירועים כדי ללמוד ולא רק לתעד
בשנת 2025 נערכו במוסד 10 תחקירים על אירועים חריגים משמעותיים, ופורסמו מבזקים על חלק מהם לצוות. תחקור אירוע חריג נועד להבין מה קרה בפועל, ולא רק לרשום שהוא קרה, וכך למנוע הישנות של אותו תרחיש עם מטופלים אחרים.
מה זה אומר למשפחות
כשבודקים מוסד סיעודי עבור קרוב משפחה, כדאי לשאול לא רק "האם יש נפילות" אלא איך המוסד מתמודד איתן: האם יש ועדה ייעודית, האם מתבצע סימון סיכון אישי, ואיך מועברת ההנחיה בפועל לצוות המשמרת. הדוגמה הזו ממחישה שגם מוסדות שמדווחים על מספר לא מבוטל של נפילות יכולים להיות מוסדות שמנהלים את הסיכון בצורה שיטתית ומקצועית.
אם אתם זקוקים לליווי בבחירת מוסד סיעודי או בבירור זכויותיכם מול קופת החולים והמוסד, עמותת בשבילך כאן כדי לעזור.
שאלות נפוצות
כמה נפילות אירעו במוסד הסיעודי שנבדק בשנה האחרונה שנמדדה?
לפי נתוני הבקרה, בשנת 2025 נרשמו במוסד 167 נפילות, ש-60% מהן היו במחלקות לשיקום גריאטרי. מבקרי משרד הבריאות ציינו כי לאורך השנים ניכרת מגמת ירידה במספר הנפילות בעקבות ההתערבויות שבוצעו (עמוד 10 במסמך).
איך מוסדות סיעודיים מסמנים מטופלים שנמצאים בסיכון נפילה?
באחד המוסדות שנבדקו, הליכונים סומנו בפתק ירוק למטופלים עצמאיים ובפתק כתום למטופלים הזקוקים להשגחה, כדי שהצוות ידע להתאים את רמת ההשגחה בהתאם (עמוד 10 במסמך).
האם מוסדות סיעודיים מחויבים לבדוק את הנסיבות של כל אירוע נפילה?
בבית בלב נשר קיימת ועדת בטיחות טיפול שדנה אחת לרבעון באירועים חריגים ובכמעט אירועים, ובשנת 2025 נערכו במוסד 10 תחקירים על אירועים חריגים משמעותיים שממצאיהם הופצו בין הצוות (עמוד 10 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 09.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888