כך רוקח ואחות מצמצמים טעויות במתן תרופות במוסד סיעודי
דוח בקרה של משרד הבריאות חושף פרויקט של רוקח ואחות שהוביל לירידה חדה בטעויות מתן תרופות במוסד סיעודי בנשר.
עובדות מהירות
- בשנת 2025 העניק המטה לבית בלב נשר תמריץ להובלת פרויקט מוסדי בתחום בטיחות הטיפול התרופתי, ובמסגרתו ביצעו רוקח ואחות תצפיות על חלוקת תרופות בכלל המחלקות, כאשר הרוקח ניהל יומן התערבות (עמוד 12 במסמך).
- כאשר הרוקח זיהה טעויות ברישום הוראות רפואיות במסגרת הפרויקט, ניתנה על כך הערה לרופאים, ובמקביל בוצע מעקב שוטף אחר אינטראקציות בין תרופות (עמוד 12 במסמך).
- בעקבות זיהוי תקלות טכניות במהלך הפרויקט שודרגה תוכנת "אבות", ולפי הנתונים חלה ירידה בשיעור הטעויות במתן תרופות: מ-156 מקרים שזוהו בשנת 2024 לכ-88 מקרים בשנת 2025 (עמוד 12 במסמך).
- לצד הפרויקט, נמצא בבקרה כי לחלק מהאחיות המבצעות אחריות משמרת במחלקות הפעילות אין הכשרה על בסיסית כנדרש לפי חוזר מינהל אחיות 177/2021 של משרד הבריאות (עמוד 12 במסמך).
טעויות במתן תרופות הן אחד הסיכונים השקטים ביותר במוסדות סיעודיים, ולעיתים קרובות הן לא מתגלות עד שנגרם נזק. דוח בקרת הרישוי של משרד הבריאות בבית בלב נשר מתאר פרויקט מוסדי ממוקד שהצליח לצמצם משמעותית את התופעה, ומראה איך שיתוף פעולה בין רוקח לאחות יכול לשנות תמונת מצב שלמה.
פרויקט עם תמריץ ממשרד הבריאות
בשנת 2025 העניק המטה של אגף הגריאטריה לבית בלב נשר תמריץ להובלת פרויקט מוסדי בתחום בטיחות הטיפול התרופתי. במסגרת הפרויקט ביצעו רוקח ואחות תצפיות שיטתיות על חלוקת תרופות בכלל המחלקות, כאשר הרוקח ניהל יומן התערבות מסודר. כשהרוקח זיהה טעות ברישום הוראות רפואיות, הועברה על כך הערה ישירה לרופאים, ובמקביל בוצע מעקב אחר אינטראקציות בין תרופות שונות שהמטופל מקבל.
שדרוג המערכת הממוחשבת
אחד הממצאים המעניינים של הפרויקט הוא שהתצפיות לא רק זיהו טעויות אנוש, אלא גם תקלות טכניות במערכת. בעקבות איתור התקלות שודרגה תוכנת "אבות", המערכת הממוחשבת המשמשת לניהול הטיפול התרופתי. שילוב כזה של תיקון תהליכים אנושיים ותיקון תקלות מערכתיות הוא מה שהביא לתוצאה המשמעותית: ירידה ממספר של 156 מקרי טעויות במתן תרופות שזוהו בשנת 2024, לכ-88 מקרים בלבד בשנת 2025.
הכשרת הצוות: הפער שנמצא
למרות התוצאות החיוביות בפרויקט הבטיחות התרופתית, הבקרה מצאה גם פער בתחום אחר וקרוב: לחלק מהאחיות שמבצעות אחריות משמרת במחלקות הפעילות לא הייתה הכשרה על בסיסית כנדרש לפי חוזר מינהל אחיות 177/2021 של משרד הבריאות. אחריות משמרת היא תפקיד קריטי, שכן האחות האחראית במשמרת היא זו שמקבלת החלטות דחופות בהיעדר רופא זמין באתר, ולכן ההכשרה הייעודית לתפקיד הזה נחשבת חשובה במיוחד.
מה משפחות יכולות ללמוד מזה
כשבוחרים מוסד סיעודי, כדאי לשאול לא רק "האם יש רוקח קליני" אלא גם איך המוסד עוקב אחרי טעויות במתן תרופות בפועל: האם יש תצפיות שיטתיות, האם יש מנגנון דיווח לרופאים, ומה עושים כשמתגלה תקלה חוזרת. הדוגמה הזו מראה שגם מוסדות עם רמת שירות רוקחות מצוינת יכולים למצוא בעצמם פערים נוספים בעזרת פרויקט ייעודי, ומה שחשוב הוא שהם פועלים כדי לתקן אותם.
עמותת בשבילך יכולה לסייע למשפחות בהבנת הזכויות והמידע הרפואי הנוגע לטיפול התרופתי במוסדות סיעודיים.
שאלות נפוצות
איך מוסד סיעודי מצמצם בפועל טעויות במתן תרופות?
לפי הדוח, במוסד שנבדק הפעילו רוקח ואחות פרויקט שכלל תצפיות על חלוקת תרופות בכלל המחלקות, יומן התערבות של הרוקח, והערות לרופאים כאשר אותרו טעויות ברישום הוראות רפואיות (עמוד 12 במסמך).
כמה ירדו טעויות התרופות בעקבות הפרויקט?
לפי הנתונים שהוצגו לצוות הבקרה, מספר מקרי הטעויות במתן תרופות ירד מ-156 מקרים שזוהו בשנת 2024 לכ-88 מקרים בשנת 2025 (עמוד 12 במסמך).
מהי חובת "אחריות משמרת" ולמה יש לה חשיבות בבתי אבות?
אחריות משמרת היא תפקיד שמוטל על אחות מוסמכת בכל משמרת, ולפי חוזר מינהל אחיות 177/2021 נדרשת לכך הכשרה ייעודית. בבקרה שנבדקה נמצא כי לחלק מהאחיות שביצעו את התפקיד הזה לא הייתה ההכשרה הנדרשת, ולכן משרד הבריאות המליץ להשלים זאת (עמוד 12 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 09.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888