מי נושא בסיכון בביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים? לפי מבקר המדינה, בפועל אתם
מבקר המדינה מצא שחברות הביטוח הפרטיות אינן נושאות בסיכון של קרנות הביטוח הסיעודי, וגם מצבן אינו שקוף למבוטחים.
עובדות מהירות
- מאז חוזר של רשות שוק ההון מדצמבר 2023, מבנה הסיכונים של קרנות הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים שונה כך שחברות הביטוח אינן נושאות בסיכון הביטוחי כלל, והסיכון להתרוקנות הקרן, שעלולה להותיר מבוטחים בלי חלק מהגמלה או בלי כולה, מוטל במלואו על המבוטחים עצמם (עמוד 37 בדוח).
- משרד מבקר המדינה חישב את תוחלת הרווח השנתי ממוצע הביטוח הסיעודי בקופות החולים לפי גיל, ומצא כי בגילים 46 עד 48 תוחלת הרווח שלילית, בין כ-1,300 לכ-1,600 שקל בשנה, בעוד שבגילים 81 עד 85 תוחלת הרווח חיובית, כ-4,200 עד כ-4,700 שקל בשנה; אוכלוסיית הצעירים בגילי 18 עד 48 מהווה כ-40% מאוכלוסיית ישראל, ובין 35% ל-60% מהם מבוטחים בביטוח סיעודי (עמוד 38-39 בדוח).
- הסבסוד הצולב הזה בין צעירים למבוגרים יוצר תמריץ לצעירים לעזוב את הביטוח ולהצטרף אליו בגיל מבוגר יותר; די בכך שחלק ניכר מהצעירים יפעלו כך כדי לגרום להתרוקנות קרנות הביטוח ולפגוע ביכולת של מבוטחים כיום ובעתיד לממש את זכאותם (עמוד 38-39 בדוח).
- קופות החולים ורשות שוק ההון אינן מפרסמות לציבור את מצבן של קרנות הביטוח הסיעודי, בניגוד לעקרון השקיפות שקובעים חוק עקרונות האסדרה, התשפ"ב-2021 והחוזר המאוחד של רשות שוק ההון; היעדר השקיפות מונע ממבוטחים לדעת את רמת הסיכון שאליה הם נחשפים בעת רכישת הביטוח (עמוד 39-40 בדוח).
- מבקר המדינה מצא שהמבנה הקיים משלב בין מאפיינים של ביטוח ציבורי לביטוח פרטי באופן שמותיר את המבוטחים בלי היתרונות של אף אחד מהם: אף גורם, לא המדינה ולא חברת הביטוח, נושא בסיכון; אף גורם לא מפרסם את גובה קרנות המבוטחים; ואין רגולטור יחיד האחראי על כל היבטי הביטוח, אלא שניים, רשות שוק ההון ומשרד הבריאות (עמוד 41-42 בדוח).
מלבד גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, חלק ניכר מהציבור בישראל מבוטח גם בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים שבה הוא חבר. משרד מבקר המדינה בדק את המבנה הפיננסי של הביטוחים האלה, ומצא שהוא מייצר לציבור המבוטחים סיכון משמעותי שאינו שקוף להם.
מאז 2023: אף גורם לא נושא בסיכון
עד סוף 2023, כשקרן הביטוח הסיעודי של אחת מקופות החולים (כללית) נשחקה עד כדי משבר, נדרשה התערבות רגולטורית. בעקבות סדרת החלטות של רשות שוק ההון, ומאז חוזר מדצמבר 2023, מבנה הסיכונים של קרנות הביטוח הסיעודי הקבוצתי שונה: חברות הביטוח הפרטיות אינן נושאות עוד בסיכון הביטוחי כלל. במקום זאת, הכסף של קבוצת המבוטחים משמש לתשלום התביעות של חבריה, וחברת הביטוח משמשת בפועל כמנהלת השקעות של הקרן, תמורת דמי ניהול קבועים. המשמעות: אם קרן המבוטחים תתרוקן, המבוטחים עצמם, ולא חברת הביטוח ולא המדינה, הם שיישאו בתוצאה, ועלולים לא לקבל את מלוא הגמלה שלה הם זכאים, או בכלל.
הסבסוד הצולב שמסכן את יציבות הקרן
משרד מבקר המדינה חישב את תוחלת הרווח השנתי הממוצעת מהביטוח הסיעודי בקופות החולים לפי גיל המבוטח. הממצא: בגילים הצעירים תוחלת הרווח שלילית, כלומר סך הפרמיות ששולמו גבוה מתוחלת התקבולים. כך למשל בגילי 46 עד 48 תוחלת הרווח נעה בין כ-1,300- לכ-1,600- שקל בשנה. לעומת זאת, בגילים מבוגרים תוחלת הרווח חיובית: בגילי 81 עד 85 היא נעה בין כ-4,200 לכ-4,700 שקל בשנה. מדובר בסבסוד צולב מובנה של הצעירים כלפי המבוגרים.
הבעיה: אוכלוסיית הגילים הצעירים (18 עד 48) מהווה כ-40% מאוכלוסיית ישראל, ובין 35% ל-60% ממנה מבוטחים בביטוח סיעודי. הסבסוד הצולב יוצר תמריץ כלכלי לצעירים רבים לעזוב את הביטוח ולהצטרף אליו מחדש בגיל מבוגר יותר. די בכך שחלק ניכר מהצעירים יפעלו כך כדי שקרנות הביטוח יתרוקנו, ויעלה הסיכון שמבוטחים הזכאים כיום לקצבת סיעוד, וכן כאלה שיהיו זכאים בעתיד, לא יצליחו לממש את זכאותם.
היעדר שקיפות: אי אפשר לדעת מה מצב הקרן שלכם
חוק עקרונות האסדרה, התשפ"ב-2021, וכן החוזר המאוחד של רשות שוק ההון, מדגישים את חשיבות השקיפות כלפי הציבור. אלא שבפועל, לא קופות החולים ולא רשות שוק ההון מפרסמות את מצב קרנות הביטוח הסיעודי בדוחות השנתיים שלהן. הסיבה, לפי רשות שוק ההון: חשש שמבוטחים יעברו מקופות שבהן הקרן פחות יציבה לקופות יציבות יותר. התוצאה, לפי מבקר המדינה, היא שצרכנים עלולים לרכוש ביטוח בלי לדעת כלל את רמת הסיכון שאליה הם נחשפים.
לא ציבורי ולא פרטי: המבנה שלא נותן למבוטחים את היתרונות של אף אחד מהם
מבקר המדינה מנתח שהבעיה נובעת מערבוב בין שני דגמי ביטוח: בביטוח ציבורי, המדינה נושאת בסיכון ומפרסמת את מצב הקרנות, ויש רגולטור יחיד. בביטוח פרטי, חברת הביטוח נושאת בסיכון וגם היא מחויבת לפרסם את מצב הקרנות, ורגולטור הביטוח הוא רשות שוק ההון. בביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות החולים אין אף אחד מהמאפיינים האלה: לא המדינה ולא חברת הביטוח נושאות בסיכון, מצב הקרנות אינו מתפרסם, ויש שני רגולטורים, רשות שוק ההון ומשרד הבריאות, בלי שאף אחד מהם אחראי לכל היבטי הביטוח.
ההמלצות
מבקר המדינה ממליץ שרשות שוק ההון תורה לחברות הביטוח לשקף למבוטחים בבירור את מבנה הסיכונים ואת הנסיבות שבהן לא ישולמו להם התגמולים, ושתפרסם את מצב קרנות המבוטחים באופן שוטף. כמו כן מומלץ שמשרד האוצר, רשות שוק ההון ומשרד הבריאות יבחנו יחד את מבנה הביטוחים הקיים ואת ההשפעות של השילוב בין מרכיבים ציבוריים לפרטיים, ויקבעו כללים ברורים יותר.
שאלות נפוצות
אני משלם פרמיה לביטוח סיעודי דרך קופת החולים שלי. מי בעצם אחראי אם הכסף ייגמר?
לפי מבקר המדינה, מאז דצמבר 2023 לא חברת הביטוח ולא קופת החולים נושאות בסיכון: הכסף שייך לקרן משותפת של המבוטחים עצמם, וחברת הביטוח רק מנהלת אותה תמורת דמי ניהול. אם הקרן תתרוקן, הסיכון לפגיעה בגמלה מוטל על המבוטחים.
למה כדאי יותר לצעירים לפרוש מהביטוח ולחזור אליו כשהם מבוגרים?
מבקר המדינה חישב שבגילים הצעירים (כ-46 עד 48) המבוטח בממוצע משלם יותר בפרמיות משהוא מקבל בתוחלת תקבולים, ואילו בגילים מבוגרים (81 עד 85) המצב הפוך. הפער הזה יוצר תמריץ כלכלי לצעירים לעזוב ולחזור בגיל מבוגר יותר, אף שהצטרפות מאוחרת בדרך כלל כרוכה בחיתום ובתנאים פחות נוחים.
איך אפשר לדעת אם קרן הביטוח הסיעודי של קופת החולים שלי יציבה?
כרגע, לפי מבקר המדינה, אי אפשר: לא קופות החולים ולא רשות שוק ההון מפרסמות את מצב הקרנות בדוחות השנתיים. מבקר המדינה המליץ לרשות שוק ההון להורות לחברות הביטוח לפרסם לציבור את מצב קרנות המבוטחים באופן שוטף.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888