אובחנה בסרטן שד גרורתי שלב 4, אבל חיה יותר מחמש שנים: חברת הביטוח טענה שזו לא "מחלה חשוכת מרפא" כי לא מתה תוך תשעה חודשים, ובית המשפט דחה את הטענה
פסיקה אמיתית מבית משפט השלום בתל אביב-יפו קבעה שחברת ביטוח שהבטיחה בשיחת מכירה טלפונית תגמול בעד "מחלה חשוכת מרפא" לא יכולה להסתמך בדיעבד על הגדרה מצומצמת שתוחמת זאת לתוחלת חיים של תשעה חודשים בלבד, אם לא גילתה זאת למבוטחת בזמן המכירה.
עובדות מהירות
- אישה רכשה בשנת 2014, בשיחת מכירה טלפונית, פוליסת ביטוח חיים מחברת ישיר איי די איי. נציגת החברה הבטיחה לה שאם תחלה במחלה חשוכת מרפא, תקבל עוד בחייה 30 אחוז מסכום הביטוח, שעמד על 353,121 שקל, וכי זהו יתרון שמצדיק פרמיה גבוהה יותר מהביטוח הקולקטיבי הזול יותר שהייתה יכולה לרכוש.
- בפברואר 2021 אובחנה האישה כחולת סרטן שד גרורתי בשלב 4, מחלה שאין לה מרפא. כשדרשה את תגמולי הביטוח, חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה שהגדרת "מחלה חשוכת מרפא" בפוליסה דורשת אישור רופא מומחה כי תוחלת החיים הצפויה אינה עולה על תשעה חודשים, ובעת הדיון חלפו כבר יותר מחמש שנים וחצי מהאבחנה והיא עדיין בחיים.
- האישה טענה שבשיחת המכירה לא הוזכר שום תנאי של תוחלת חיים קצובה, ושהחברה גם לא מסרה לה בזמנו את נוסח הפוליסה המלא, אלא רק מפרט ותוכנית תגמולים. לטענתה, "מחלה חשוכת מרפא" כפשוטה היא מחלה שאין לה תרופה, ולא מחלה שהחולה בה צפוי למות בתוך פרק זמן מסוים.
- השופט הבכיר ד"ר מנחם קליין קיבל את עמדת האישה. הוא קבע שלאחר שנציגת החברה השתמשה במונח "מחלה חשוכת מרפא" בשיחת המכירה, קמה לחברה חובה להבהיר למבוטחת שקיימת הגדרה מצומצמת מאוד למונח, שאינה משתמעת מפרשנותו הפשוטה, ושמשלוח הפוליסה בדיעבד אינו ממלא את חובת היידוע הזו. הוא גם ציין שמחוק החולה הנוטה למות עצמו עולה שלא כל מחלה חשוכת מרפא כרוכה בציפייה למוות בתוך זמן קצוב.
- בית המשפט חייב את חברת הביטוח לשלם לאישה 353,121 שקל בתוספת ריבית והצמדה כחוק, ועוד 50,000 שקל הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין. בית המשפט דחה את הדרישה לריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, בקובעו שהמחלוקת בין הצדדים הייתה מחלוקת בתום לב.
אישה שרכשה ביטוח חיים בשיחה טלפונית הובטח לה תגמול בעד מחלה חשוכת מרפא. כשחלתה בסרטן גרורתי וחיה יותר מחמש שנים, חברת הביטוח טענה שהישרדותה מוכיחה שמחלתה אינה "חשוכת מרפא" לפי הגדרת הפוליסה. בית משפט השלום בתל אביב-יפו נדרש להכריע בשאלה.
מה קרה
בשיחת מכירה טלפונית ב-2014 הובטח למבוטחת תגמול של 30 אחוז מסכום הביטוח, 353,121 שקל, אם תחלה במחלה חשוכת מרפא. בפברואר 2021 אובחנה בסרטן שד גרורתי שלב 4. חברת הביטוח דחתה את תביעתה בטענה שהגדרת הפוליסה דורשת תוחלת חיים של תשעה חודשים לכל היותר, ועד מועד הדיון חלפו יותר מחמש שנים וחצי מהאבחנה.
מה קבע בית המשפט
השופט הבכיר ד"ר מנחם קליין קבע שהחברה לא גילתה בשיחת המכירה את ההגדרה המצומצמת של "מחלה חשוכת מרפא", ושמשלוח הפוליסה בדיעבד לא ממלא את חובת היידוע. הוא קבע שגם מחוק החולה הנוטה למות עולה שלא כל מחלה חשוכת מרפא כרוכה בציפייה למוות בתוך זמן קצוב.
התוצאה
בית המשפט חייב את חברת הביטוח לשלם למבוטחת 353,121 שקל בתוספת ריבית והצמדה, ועוד 50,000 שקל הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.
מה המשמעות עבורכם
אם חברת ביטוח דוחה תביעה שלכם על בסיס הגדרה מצומצמת למונח רפואי שהוצג לכם בעת רכישת הפוליסה באופן כללי יותר, כדאי לבדוק מה נאמר לכם בפועל בעת המכירה ולא להניח שהגדרה שמופיעה בפוליסה בלבד בהכרח תקפה. לייעוץ ראשוני על זכויותיכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888. המידע כאן כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ אישי.
שאלות נפוצות
חברת ביטוח דוחה תביעה שלי כי המחלה שלי "לא מספיק חשוכת מרפא" לפי הגדרה בפוליסה, מה עושים?
כפי שעלה בפסיקה שתוארה כאן, כדאי לבדוק מה נאמר לכם בפועל בעת מכירת הפוליסה, בכתב ובעל פה. אם המונח "מחלה חשוכת מרפא" הוצג לכם באופן כללי בלי שהוסברה הגדרה מצומצמת, לדוגמה תנאי של תוחלת חיים קצובה, חברת הביטוח עשויה לא להיות זכאית להסתמך על אותה הגדרה מצומצמת.
נציג מכירות הציג לי מרכיב ביטוחי בעל פה, אבל הפוליסה המלאה מעולם לא נשלחה אליי. זה משנה משהו?
כן. כפי שנקבע בפסיקה שתוארה כאן, אם חברת הביטוח לא מסרה למבוטח את נוסח הפוליסה המלא בעת רכישתה, אלא רק תקציר או טבלת תגמולים, יש בכך משקל לחובת הגילוי המוטלת על החברה, ולשאלה אם היא יכולה בדיעבד להסתמך על חריגים או הגדרות מצומצמות שלא הוסברו.
יש לי ביטוח עם מרכיב "מחלה חשוכת מרפא" או "מחלה קשה", מה כדאי לבדוק כבר עכשיו?
מומלץ לבדוק בנוסח הפוליסה המלא, לא רק בתקציר, אם קיימת הגדרה מצומצמת למונח, למשל דרישה לתוחלת חיים קצרה מסוימת, ואם כך, לבדוק אם הדבר הוסבר לכם בבירור בעת רכישת הפוליסה.
חברת ביטוח סירבה לתביעה שלי, אבל בית המשפט קבע שהמחלוקת הייתה בתום לב ולא הטיל ריבית מיוחדת. מה זה אומר?
ריבית מיוחדת מוטלת רק כשחברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולים שאינם שנויים במחלוקת אמיתית, בחוסר תום לב. כפי שעלה בפסיקה שתוארה כאן, גם כשבית המשפט מקבל את תביעת המבוטח במלואה, הוא עדיין יכול לקבוע שהמחלוקת המשפטית עצמה הייתה כנה, ולכן לא להטיל ריבית מיוחדת נוספת.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888