מימן שתל שיניים מכיסו אחרי הקרנות לסרטן ראש-צוואר, קופת החולים סירבה להחזיר לו: בית הדין לעבודה חייב אותה לשלם 18,300 שקל
פסיקה אמיתית של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב חייבה את שירותי בריאות כללית להחזיר לחולה סרטן ראש-צוואר 8,300 שקל ששילם מכיסו עבור שתל ותותבת שיניים, בתוספת 10,000 שקל הוצאות, אחרי שהקופה סירבה לממן את הטיפול המשקם.
עובדות מהירות
- עורך דין במקצועו, שלקה בסרטן ראש-צוואר בשנת 2008, עבר ניתוח להסרת גידול בגודל 6 על 4 על 4 סנטימטרים בבית החולים בילינסון, שבבעלות שירותי בריאות כללית, ואחריו עבר 30 הקרנות לאזור הראש-צוואר.
- כתוצאה מנזקי הקרינה נדרש לעבור 30 צלילות בחמצן היפרברי וכריתת שיניים. ב-2017 הותקן לו שתל במכון של הקופה עצמה, ובהמשך מימן מכיסו שתל פרטי ותותבת חלקית קבועה, בעלות כוללת של 8,300 שקל.
- כללית סירבה להחזיר לו את הסכום, בטענה שחוזר משרד הבריאות משנת 2003 מזכה חולים אונקולוגיים שעברו רק כימותרפיה או הקרנות באזור הראש-צוואר בטיפול שיקומי חלקי בלבד, להבדיל מחולים שעברו גם כריתה של הלסתות או רקמות סמוכות בשל הגידול, שזכאים לפי החוזר לכיסוי מלא, כולל שתלים.
- השאלה שהכריעה את התיק הייתה האם כריתת בלוטת לימפה תת-לסתית, שהתובע עבר, נחשבת "כריתת רקמה סמוכה ללסת". מומחית מטעם הקופה אישרה בחקירה נגדית שהבלוטה אכן נכרתה, אך טענה שמאחר שלא נמצא בה ממצא ממאיר, אין מדובר בכריתה "בגלל גידול".
- בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב דחה את טיעון הקופה כטיעון מאוחר ותוצאתי, וקבע שהזכאות על פי החוק אינה מותנית בכך שהממצא הפתולוגי יהיה ממאיר דווקא. הקופה חויבה להחזיר לתובע 8,300 שקל בתוספת ריבית, ועוד 10,000 שקל הוצאות משפט, בעוד שתביעתו לפיצוי נוסף של 15,000 שקל בגין עגמת נפש נדחתה.
פסיקה אמיתית של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב חייבה את שירותי בריאות כללית להחזיר לחולה סרטן ראש-צוואר 8,300 שקל ששילם מכיסו עבור שתל ותותבת שיניים, בתוספת 10,000 שקל הוצאות. הנה מה שקרה, ולמה שאלה אחת קטנה בפרשנות חוזר משנת 2003 הכריעה את התיק.
מה קרה
עורך דין שלקה בסרטן ראש-צוואר ב-2008 עבר ניתוח להסרת גידול ואחריו 30 הקרנות לאזור הראש-צוואר. כתוצאה מנזקי הקרינה נדרש לעבור טיפולים נוספים וכריתת שיניים, והתקין שתל ותותבת חלקית, חלקם במימון עצמי בסך 8,300 שקל. כללית סירבה להחזיר לו את הסכום, בטענה שהטיפול שעבר אינו מזכה בכיסוי מלא לפי חוזר משרד הבריאות.
סעיף ג מול סעיף ד בחוזר 2003
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ-2003 מבחין בין חולים שעברו רק כימותרפיה או הקרנות (זכאים לטיפול שיקומי חלקי בלבד) לבין חולים שעברו גם כריתה של הלסתות או רקמות סמוכות בשל הגידול (זכאים לכיסוי מלא, כולל שתלים, ללא הגבלת זמן). השאלה המרכזית הייתה האם כריתת בלוטת לימפה תת-לסתית שעבר התובע נכנסת להגדרה השנייה.
למה בית הדין דחה את עמדת הקופה
מומחית הקופה אישרה בחקירה נגדית שהבלוטה אכן נכרתה, אך טענה שמאחר שלא נמצא בה ממצא ממאיר, אין מדובר בכריתה "בגלל גידול". בית הדין דחה טיעון זה כטיעון מאוחר ותוצאתי, וקבע שהחוק אינו מתנה את הזכאות בתוצאה הפתולוגית של הרקמה שנכרתה.
התוצאה
הקופה חויבה להחזיר לתובע 8,300 שקל בתוספת ריבית ממועד הגשת התביעה, ועוד 10,000 שקל הוצאות משפט בתוך 30 ימים. תביעתו לפיצוי נוסף של 15,000 שקל בגין עגמת נפש נדחתה, בקביעה שאין מדובר במקרה חריג המצדיק פיצוי כזה.
מה המשמעות עבורכם
אם עברתם כריתת גידול והקרנות באזור הראש והצוואר, ובקשת ההחזר שלכם נדחתה, כדאי לבדוק בדיוק לאיזה סעיף בחוזר אתם שייכים, ולא להסתמך רק על הסירוב הראשוני של הקופה.
ליווי חינם בעברית
אם קופת החולים מסרבת לממן טיפול רפואי שמגיע לכם לפי סל הבריאות, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888. המידע כאן כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ אישי, ואינו תחליף לבדיקת המקרה הספציפי שלכם מול עורך דין.
שאלות נפוצות
קופת חולים יכולה לסרב למימון טיפול שיניים לחולה אונקולוגי שעבר הקרנות?
לא תמיד באופן גורף. כפי שעלה בפסיקה שתוארה כאן, הזכאות תלויה בשאלה אם הטיפול הרפואי שעבר החולה כולל גם כריתה של הלסתות או רקמות סמוכות בשל הגידול, ולא רק טיפול כימותרפי או קרינתי בלבד.
למה בית הדין דחה את טענת הקופה שהבלוטה שהוצאה הייתה שפירה ולא ממאירה?
כפי שעלה בפסיקה, בית הדין קבע שזהו טיעון שהועלה מאוחר מדי בהליך, ושהחוק אינו מתנה את הזכאות בכך שהממצא הפתולוגי יהיה ממאיר דווקא, אלא בעצם הכריתה של הרקמה הסמוכה בשל הגידול.
כמה זמן אפשר לחכות לפני שתובעים החזר על טיפול שיניים אחרי הקרנות?
בתיק שתואר כאן חלפו כעשרים שנה בין ההקרנות לבין הטיפול שעליו נתבע ההחזר, ובית הדין לא ראה בכך מניעה, כיוון שנזקי קרינה לרקמות הפה והלסת יכולים להתפתח ולהחמיר שנים רבות אחרי סיום הטיפול האונקולוגי.
אם הפנייה לנציבות הקבילות של משרד הבריאות נדחתה, זה סוף הדרך?
לא. כפי שעלה בפסיקה, התובע פנה קודם לנציבות הקבילות וקיבל תשובה שלילית, וזה בדיוק מה שהוביל אותו להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה, שבו קיבל בסופו של דבר את מלוא הסעד המבוקש.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888