ניהול סיכונים ובטיחות הדייר קיבל ציון אפס בבית אברהם קרית צאנז: אין מערכת קריאה לאחות
בקרת רישוי במוסד בית אברהם קרית צאנז בנתניה מצאה שאין מערכת קריאת אחות ואין תכנית מובנית למניעת נפילות חוזרות.
עובדות מהירות
- תחום ניהול סיכונים ובטיחות הדייר קיבל בבקרת הרישוי ציון סופי של אפס מתוך 7.5 נקודות אפשריות (עמוד 17 במסמך).
- בבקרה לא נמצאה מערכת קריאה לאחות במחלקה, ואצל חלק מהמטופלים נמצא שימוש בפעמוני יד בלבד, כך שהתקינו ציון בסיס של מינוס 5 נקודות לסעיף מנגנון הקריאה לעזרה (עמוד 17 במסמך).
- נמצא כי נאמן נושא בתחום ניהול הסיכונים מבצע תחקירים על אירועים משמעותיים, אך המידע אינו מועבר לאנשי צוות אחרים, והמסקנות אינן משולבות ברשומה השוטפת או בתוכניות הטיפול של המטופלים (עמוד 18 במסמך).
- לא נמצא תיעוד לתכנית מובנית למניעת נפילות חוזרות בקרב מטופלים, ונדרש לבנות תכנית כזו בשיתוף צוות רב מקצועי (עמוד 18 במסמך).
- במחלקה לסיעוד מורכב תומך תואר מקרה של מטופלת עם המטומה שהתפתחה לנמק רקמתי מסיבה שלא הייתה ברורה לצוות, ואף אחד לא פתח עבורה דיווח על אירוע חריג לשם תחקור הממצא (עמוד 29 במסמך).
תחום שנועד להגן על הדיירים
בבקרת הרישוי שערך משרד הבריאות במוסד בית אברהם קרית צאנז, אגף גריאטרי בחצר בית החולים לניאדו בנתניה, נבדק בנפרד תחום שכותרתו ניהול סיכונים ובטיחות הדייר. תחום זה כולל בין השאר מניעת אירועים חריגים, בטיחות וביטחון, שעת חירום, טמפרטורת המים ומנגנון קריאה לעזרה, ומעניק עד 7.5 נקודות למסגרת שעומדת בדרישות.
ציון אפס ומערכת קריאה שלא קיימת
במקרה של בית אברהם קרית צאנז, התחום כולו קיבל ציון סופי של אפס. בין הסעיפים שגררו את הציון למטה נמצא שבמחלקה אין כלל מערכת קריאה לאחות, ושחלק מהמטופלים נאלצים להסתמך על פעמוני יד בלבד כדי לקרוא לעזרה. סעיף זה נחשב דרישת בסיס בבקרה, ואי העמידה בו תורגמה לניקוד שלילי משמעותי.
מסקנות שלא מגיעות לצוות
ממצא נוסף בתחום נוגע לאופן שבו מטופל המידע על אירועים חריגים. הבקרה מצאה שנאמן הנושא בתחום ניהול הסיכונים אכן מבצע תחקירים על אירועים משמעותיים, אך המידע שהוא אוסף אינו מועבר הלאה לשאר אנשי הצוות, והמסקנות אינן משולבות ברשומה השוטפת או בתוכניות הטיפול של המטופלים. במקביל, לא נמצא תיעוד לתכנית מובנית שמטרתה למנוע נפילות חוזרות אצל מטופלים בסיכון.
מקרה שלא תוחקר
בפרק שעסק במחלקה לסיעוד מורכב תומך תיאר צוות הבקרה מקרה קונקרטי, שבו מטופלת פיתחה המטומה מסיבה שלא הייתה ברורה לצוות, וזו התפתחה לנמק רקמתי. לדברי הדוח, האירוע לא נפתח כלל כאירוע חריג, והממצא לא תוחקר ברמת תפיסת המניעה. הבקרה הדגישה את הצורך לשפר את הבנת הצוות את המושג אירוע חריג, לשתף צוות רב מקצועי בתהליכי הפקת לקחים, ולעודד דיווח גם על מצבים המוגדרים כמעט אירוע.
שאלות נפוצות
מה הציון שקיבל תחום ניהול הסיכונים ובטיחות הדייר?
אפס. מתוך 7.5 נקודות אפשריות בתחום, המסגרת לא צברה אף נקודה, בין היתר בשל היעדר מערכת קריאה לאחות והיעדר תכנית מובנית למניעת נפילות חוזרות (עמוד 17 במסמך).
כיצד דיירים קוראים לצוות הסיעודי כשאין מערכת קריאה?
הבקרה מצאה שאצל חלק מהמטופלים נעשה שימוש בפעמוני יד במקום מערכת קריאת אחות, ונדרש להתקין תשתית מתאימה למערכת כזו (עמוד 17 במסמך).
מה קרה כשמטופלת פיתחה המטומה שהפכה לנמק רקמתי?
לפי הדוח, האירוע לא נפתח כלל כאירוע חריג ולא תוחקר ברמת תפיסת המניעה, על אף שהצוות לא הצליח להסביר בבירור מה גרם לו (עמוד 29 במסמך).
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 09.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888