קשישה חולת פרקינסון זכתה בתגמולי סיעוד, אחרי שכלל ביטוח ניסתה להתחמק בטענות סרק
פסיקה אמיתית מבית משפט השלום בתל אביב, שפורסמה בדצמבר 2013, חייבה את כלל ביטוח לשלם תגמולי סיעוד לאישה קשישה חולת פרקינסון, אחרי שהחברה דחתה את תביעתה חרף חוות דעת רפואית תומכת, כולל של מומחה מטעם בית המשפט עצמו.
עובדות מהירות
- אישה, כיום קשישה בת 78 וחולת פרקינסון במצב מתקדם, תפקדה באופן מוגבל עד שנפגעה בתאונה שגרמה לה לשבר בצוואר הירך, אירוע שהפך אותה לסיעודית.
- בנה גילה שאמו שילמה שנים רבות פרמיות לביטוח סיעודי בחברת כלל, ופנה לחברה בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח כדי שתוכל לקבל טיפול סיעודי, אך מסלקי התביעות בכלל דחו את התביעה.
- הבן מימן בעצמו חוות דעת רפואית פרטית שאישרה שאמו עומדת בהגדרת מצב סיעודי, ופנה עימה לבית משפט השלום בתל אביב. כלל לא הביאה חוות דעת נגדית, ובית המשפט מינה מומחה מטעמו, פרופסור אברהם אדונסקי, שהגיע למסקנה זהה וקבע שהמצב הסיעודי נגרם מהשבר ושהוא לצמיתות.
- חרף חוות הדעת, נציגי כלל המשיכו לטעון שאין הוכחה ממתי בדיוק האישה הפכה לסיעודית, טענה שהשופט יובל גזית דחה בחריפות, בקביעה שלפחות ממועד בדיקת המומחה ואילך אין לכלל כל פתחון פה שלא לשלם.
- בשלב הסיכומים התגלה שנציגי כלל שלחו למומחה מטעם בית המשפט שאלות הבהרה וקיבלו תשובות מאחורי גבו של השופט ושל באי כוח האישה, בלי לחשוף זאת. השופט גזית קבע שכלל נהגה בחוסר תום לב מובהק בסירובה לשלם סכום שאינו שנוי במחלוקת, אך הטיל עליה ריבית מיוחדת של 2.4 אחוז לשנה בלבד, מתוך 3.6 האחוזים המרביים האפשריים לפי חוק חוזה הביטוח.
אישה חולת פרקינסון, שהפכה לסיעודית אחרי שבר בצוואר הירך, המתינה לתגמולי ביטוח סיעודי שבנה ביקש עבורה. חברת כלל ביטוח דחתה את התביעה, גם אחרי שמומחה מטעם בית המשפט עצמו אישר את מצבה. הנה מה שקרה בבית משפט השלום בתל אביב, ולמה זה חשוב למי שממתין לתגמולי סיעוד.
מהתאונה למצב הסיעודי
האישה, כיום בת 78 וחולת פרקינסון במצב מתקדם, תפקדה באופן מוגבל עד שנפגעה בתאונה שגרמה לשבר בצוואר הירך. השבר דרדר אותה למצב סיעודי. בנה גילה שהיא שילמה שנים רבות פרמיות לביטוח סיעודי בחברת כלל, ופנה לחברה בבקשה לתגמולים, אך מסלקי התביעות דחו את הבקשה.
חוות דעת אחרי חוות דעת, ועדיין דחייה
הבן מימן בעצמו חוות דעת רפואית פרטית שאישרה שאמו עומדת בהגדרת מצב סיעודי, ופנה עימה לבית משפט השלום בתל אביב. כלל לא הביאה כל חוות דעת נגדית. בית המשפט מינה מומחה מטעמו, פרופסור אברהם אדונסקי, שהגיע למסקנה זהה וקבע שהשבר גרם לירידה תפקודית דרסטית ולצמיתות, תופעה מוכרת היטב בשיקום גריאטרי של חולי פרקינסון. חרף זאת, נציגי כלל המשיכו לטעון שאין הוכחה ממתי בדיוק האישה הפכה לסיעודית.
מה קבע השופט
השופט יובל גזית דחה את הטענה בחריפות, וקבע שלפחות ממועד בדיקת המומחה ואילך אין לכלל כל פתחון פה שלא לשלם, ושאין כל ראיה שמצבה של המבוטחת השתפר. בשלב הסיכומים התגלה שנציגי כלל שלחו למומחה מטעם בית המשפט שאלות הבהרה וקיבלו תשובות מאחורי גבו של השופט ושל באי כוח האישה, בלי לחשוף זאת. השופט קבע שכלל נהגה בחוסר תום לב מובהק, אך הטיל עליה ריבית מיוחדת של 2.4 אחוז לשנה בלבד, מתוך 3.6 האחוזים המרביים האפשריים.
מה זה אומר עבורכם
אם הורה מבוגר שלכם משלם פרמיות לביטוח סיעודי שנים רבות וחברת הביטוח דוחה את התביעה חרף מצב רפואי מתועד, כדאי לדעת שאפשר לבקש מבית המשפט למנות מומחה מטעמו, וחוות דעתו עשויה להכריע את התיק. לעזרה בבדיקת הזכויות שלכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888. המידע כאן כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ אישי.
שאלות נפוצות
מה עושים אם חברת ביטוח סיעודי דוחה תביעה של הורה מבוגר, חרף חוות דעת רפואית תומכת?
כפי שעלה בפסיקה שתוארה כאן, אפשר להגיש תביעה לבית משפט, גם בבית משפט שלום, ולבקש מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט עצמו, שחוות דעתו יכולה להכריע את התיק.
האם חברת ביטוח יכולה להתחמק מתשלום בטענה שלא ברור ממתי החל המצב הסיעודי?
בפסיקה שתוארה כאן השופט דחה טענה כזאת כשלא הוצגה כל ראיה שמצבה של המבוטחת השתפר, וקבע שמעת בדיקת המומחה ואילך אין לחברת הביטוח כל הצדקה שלא לשלם.
מה קורה אם חברת ביטוח נהגה בחוסר תום לב בטיפול בתביעה?
לפי חוק חוזה הביטוח, בית המשפט רשאי לחייב חברת ביטוח שמתנהלת בחוסר תום לב בריבית מיוחדת של עד 3.6 אחוז לשנה, מעבר לריבית הרגילה, גם אם בפועל הוא עשוי לבחור בשיעור נמוך יותר.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888