קופת החולים מתנה מחולל חמצן נייד בעבודה או לימודים במשרה מלאה? תקדים ממשרד הבריאות פוסל את זה
תקדים מנציבות קבילות הציבור קבע שקופת חולים לא יכולה להגביל זכאות למחולל חמצן נייד רק למי שעובד או לומד במשרה מלאה, אלא חייבת לבחון את המצב התפקודי בפועל.
עובדות מהירות
- אספקת חמצן למבוטחים הזקוקים לכך, לפי חוות דעת רפואית, כלולה במסגרת סל הבריאות, בלי שהחוק קובע אמצעי אספקה ספציפי (בלון חמצן דחוס, מחולל חמצן נייד וכדומה).
- לפי דוח הפעילות מספר 16 של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (שנת פעילות 2020), בנספח א המרכז דוגמאות לקבילות שנמצאו מוצדקות, קופת חולים סירבה לספק מחולל חמצן נייד למבוטחת בת 77 הסובלת מאי ספיקת לב קשה וזקוקה לחמצן קבוע בשיעור 2 ליטר לדקה, בטענה שמחולל נייד מאושר רק עבור מי שעובד או לומד במשרה מלאה.
- המבוטחת, שהתגוררה בקומה שלישית ללא מעלית (36 מדרגות) ונזקקה למעקב קרדיולוגי שבועי באשפוז יום, לא יכלה לשאת בלון חמצן נייד כבד בשל מצבה התפקודי. הקופה טענה שמשקל בלון חמצן נייד בנפח 5 ליטר כמעט זהה למשקל מחולל חמצן נייד, אך בבדיקה שערכה הנציבות נמצא שהבלון שוקל כ-5 ק"ג לעומת כ-3 ק"ג למחולל, כלומר הבלון כבד בכ-66 אחוזים.
- הנציבות ציינה גם שבלון חמצן בנפח 5 ליטר מספק חמצן לכשש שעות בלבד, בעוד המבוטחת נזקקה לתמיכה בחמצן לאורך שעות ארוכות ולצאת מהבית לטיפולים קבועים, כך שהצעת הקופה לספק מספר בלונים כעתודה לא נתנה מענה אמיתי לצורך.
- נציבות הקבילות קבעה שאמצעי אספקת החמצן הספציפי כפוף לעקרונות היסוד של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובהם עקרון הסבירות: קריטריון שלפיו רק מי שעובד או לומד במשרה מלאה זכאי למחולל חמצן נייד, בעוד מבוטח המנהל אורח חיים עצמאי ופעיל בלי קריטריון זה אינו זכאי לו, נפסל ככזה שאינו סביר ועלול לגזור על המבוטח להישאר מרותק לביתו.
- בעקבות עמדת הנציבות, קופת החולים אישרה למבוטחת מחולל חמצן נייד.
אספקת חמצן לחולים הזקוקים לכך לפי חוות דעת רפואית כלולה בסל הבריאות, אבל החוק לא קובע באיזה אמצעי בדיוק צריך לספק אותו: בלון חמצן דחוס, או מחולל חמצן נייד שמייצר חמצן מהאוויר הסובב. הפער הזה משאיר מקום למחלוקות, ותקדים שפרסמה נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות מראה למה קריטריון נוקשה מצד קופת חולים עלול שלא לעמוד במבחן החוק.
המקרה: מבוטחת בת 77 עם אי ספיקת לב קשה
לפי דוח הפעילות של נציבות קבילות הציבור לשנת 2020, מבוטחת בת 77 הסובלת מאי ספיקת לב קשה, מחלת לב ראומטית עם פגיעה במסתמים ופרפור עליות, נזקקה לתמיכה קבועה בחמצן בשיעור 2 ליטר לדקה לאחר שרמת הריוויה שלה באוויר חדר ירדה עד 80 עד 85 אחוזים. היא התגוררה בקומה שלישית ללא מעלית (36 מדרגות), ונדרשה למעקב קרדיולוגי שבועי במסגרת אשפוז יום. קודם לכן הייתה עצמאית בהליכה, אך לאחר אשפוז והתדרדרות במצבה נזקקה להליכון גלגלים.
בית החולים פנה לקופת החולים בבקשה לאשר לה מחולל חמצן נייד, אך הקופה סירבה בטענה שמחולל נייד מאושר רק עבור מי שעובד או לומד במשרה מלאה, ושמשקלו של מחולל חמצן נייד בנפח 5 ליטר כמעט זהה למשקל בלון חמצן נייד באותו נפח.
הנציבות בדקה את המספרים בעצמה
נציבות הקבילות לא הסתפקה בטענת הקופה ובדקה את המשקלים בפועל: בלון חמצן נייד בנפח 5 ליטר שוקל כ-5 ק"ג, לעומת מחולל חמצן נייד השוקל כ-3 ק"ג, פער של כ-66 אחוזים, ולא משקל "כמעט זהה" כפי שטענה הקופה. בנוסף, בלון בנפח 5 ליטר מספק חמצן לכשש שעות בלבד, בעוד המבוטחת נזקקה לתמיכה בחמצן לאורך שעות ארוכות וליציאה סדירה מהבית לטיפולים. לכן גם הצעת הקופה לספק לה כמה בלונים כעתודה לא נתנה מענה אמיתי לצורך שלה.
הקריטריון "עובד או לומד" לא עמד במבחן הסבירות
הנציבות קבעה שאמצעי אספקת החמצן הספציפי, כמו כל שירות וטכנולוגיה רפואית הכלולים בסל הבריאות, כפוף לעקרונות היסוד של החוק, ובהם עקרון הסבירות ועקרון הדינמיות הטכנולוגית. על בסיס זה נקבע שעמדת הקופה, לפיה מבוטח שאינו מוגדר "עובד או לומד" במשרה מלאה אך מנהל אורח חיים עצמאי ופעיל אינו זכאי למחולל חמצן נייד, אינה סבירה. משמעות ההחלטה לדחות את הבקשה הייתה, לדברי הנציבות, להשאיר את המבוטחת "כלואה" ומרותקת לביתה רק בשל אמצעי אספקת החמצן שנבחר לה, ולא בשל מצבה הרפואי עצמו.
בעקבות עמדת הנציבות, קופת החולים אישרה למבוטחת מחולל חמצן נייד.
מה זה אומר עבורכם
אם קופת החולים דוחה בקשה למחולל חמצן נייד בנימוק שאינכם עובדים או לומדים במשרה מלאה, כדאי לדעת שזהו קריטריון שכבר נפסל בתקדים רשמי של נציבות קבילות הציבור. מה שבאמת רלוונטי, לפי התקדים, הוא המצב התפקודי בפועל: היכולת לשאת משאות כבדים, תנאי המגורים (למשל קומה גבוהה ללא מעלית), והצורך לצאת מהבית לטיפולים רפואיים קבועים. כדאי לבקש מהרופא המטפל לפרט בכתב את מספר השעות היומי הנדרש לחמצן ואת מגבלות הניידות, ולהציג לקופה את הפער הממשי במשקל ובזמן האספקה בין בלון למחולל.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים דוחה בקשה למחולל חמצן נייד או לכל אמצעי אספקת חמצן אחר, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון 5400*. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
קופת החולים אמרה לי שמחולל חמצן נייד מאושר רק למי שעובד או לומד במשרה מלאה. זה נכון?
לא בהכרח. לפי תקדים של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, קריטריון כזה אינו עומד במבחן הסבירות שקובע החוק. הנציבות קבעה שמה שצריך להיבחן הוא המצב התפקודי בפועל, כלומר האם המבוטח מסוגל לשאת בלון חמצן כבד ולנהל אורח חיים פעיל וסביר, ולא האם הוא מוגדר כעובד או כסטודנט.
מה ההבדל בין בלון חמצן דחוס לבין מחולל חמצן נייד, ולמה זה משנה?
בלון חמצן דחוס מכיל כמות חמצן מוגבלת ומתרוקן אחרי מספר שעות, ובנוסף הוא כבד יחסית. מחולל חמצן נייד מייצר חמצן מהאוויר הסובב ברציפות, ולכן אינו תלוי בכמות מוגבלת מראש, ולרוב הוא קל יותר לנשיאה. במקרה שבדקה הנציבות נמצא פער משקל של כ-66 אחוזים בין בלון למחולל, פער שהנציבות ראתה כמשמעותי ולא כ'זהה' כפי שטענה הקופה.
קופת החולים מציעה לי כמה בלונים כפתרון במקום מחולל נייד, זה מספיק?
זה תלוי בצורך בפועל. אם אתם זקוקים לחמצן לאורך שעות רבות ביום, או יוצאים מהבית לתורים ולטיפולים קבועים, כמות מוגבלת של בלונים עלולה שלא לתת מענה אמיתי, בדיוק כפי שנקבע במקרה שבדקה הנציבות. כדאי לבקש מהרופא המטפל לציין בכתב כמה שעות חמצן נדרשות ביום ומהם אילוצי הניידות, ולהעביר את המסמך לקופה.
מה עושים אם קופת החולים מסרבת לספק מחולל חמצן נייד?
כדאי לבקש מהקופה נימוק מפורט בכתב לסירוב, לצרף חוות דעת רפואית המתארת את המצב התפקודי (למשל קושי בנשיאת משאות, מגורים בקומה גבוהה ללא מעלית, או צורך בניידות ליציאה לטיפולים), ולהפנות לעקרון הסבירות כפי שיושם בתקדים של נציבות קבילות הציבור. אם הסירוב נמשך, אפשר לפנות לנציבות בטלפון 5400*.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888