משבר הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופת חולים כללית: מה השתנה למבוטחים
מבקר המדינה: איך נשחקה קרן הביטוח הסיעודי של מבוטחי כללית, ואילו שינויים בוצעו בתגמולים ובתנאי הזכאות.
עובדות מהירות
- קופת חולים כללית מבטחת כ-2.5 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי, כ-50% מכלל מבוטחי הביטוח הסיעודי הקבוצתי בישראל (עמוד 34 בדוח).
- מספר מקבלי גמלת הסיעוד מהביטוחים הפרטיים-קבוצתיים עלה בכ-150% בין 2012 ל-2023, מ-8,195 ל-20,711 (עמוד 35 בדוח).
- בדצמבר 2023 הורתה רשות שוק ההון להפחית את התגמול החודשי למבוטח סיעודי המתגורר בביתו מ-5,500 ש"ח ל-5,000 ש"ח, כדי למנוע התרוקנות קרן המבוטחים של קופת חולים כללית (עמוד 36 בדוח).
- לאחר שאף חברת ביטוח לא ניגשה למכרז החדש של כללית, הכבידה רשות שוק ההון בדצמבר 2024 את תנאי הזכאות לתגמולי הביטוח, מקושי בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיום לקושי בביצוע 4 מתוך 6, וקבעה שהביטוח הסיעודי לחברי כללית הוארך בהסכם עד ליום 31.12.2026 (עמוד 36 בדוח).
דוח מבקר המדינה על מערך הביטוח הסיעודי בישראל (יוני 2026) מתאר בפירוט את המשבר שפקד את הביטוח הסיעודי הקבוצתי של מבוטחי קופת חולים כללית, קופה שמבטחת כ-2.5 מיליון איש בביטוח סיעודי, כמחצית מכלל מבוטחי הביטוח הסיעודי הקבוצתי בישראל, ואת השינויים שנעשו כדי לייצב אותו.
איך נוצר המשבר
בשנת 2016 נכנסו לתוקף תקנות שקבעו תנאים אחידים לביטוחים הסיעודיים בקופות החולים. בשנת 2018 פרסמה רשות שוק ההון חוזר שחייב את חברות הביטוח, בבירור תביעה, להתייחס להערכות התלות שביצע הביטוח הלאומי. בפועל, כלל זה הגביל את יכולתה של חברת הביטוח לערוך בירור עצמאי בנסיבות התביעה, כך שתביעות שאולי היו נדחות בעבר החלו להתקבל. באותה שנה בדיוק נכנסה לתוקף גם הרפורמה בגמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי. השילוב בין השניים הביא לגידול של כ-150% במספר מקבלי גמלת הסיעוד מהביטוחים הפרטיים-קבוצתיים בין 2012 ל-2023, מ-8,195 ל-20,711 איש, וגרם לשחיקה הדרגתית בקרן המבוטחים של חברי כללית.
ציר הזמן של המשבר
בינואר 2023 התריעו קופת חולים כללית וחברת הביטוח שמנהלת מטעמה את קרן המבוטחים על שחיקה משמעותית בקרן. באוגוסט 2023 הודיעה חברת הביטוח שהיא מפסיקה את ההסכם עם כללית בסוף אותה שנה, בטענה שלא יהיו לה משאבים לשלם את תגמולי הביטוח. בנובמבר 2023 הגישה כללית עתירה לבג"ץ נגד שר האוצר, שר הבריאות ורשות שוק ההון, בדרישה לצעדים מיידים לייצוב הקרן.
הצעדים שננקטו והשפעתם על מבוטחים
בדצמבר 2023 הורתה רשות שוק ההון להפחית את התגמול החודשי למבוטח סיעודי המתגורר בביתו מ-5,500 ש"ח ל-5,000 ש"ח, וקבעה שכל התגמולים ישולמו מקרן המבוטחים בלבד, במקום החלוקה הקודמת שבה 80% מומנו מהקרן ו-20% מכספי חברת הביטוח. באוגוסט 2024 פרסמה כללית מכרז לחברת ביטוח חדשה, אך המכרז הסתיים ללא הצעה אחת. כדי למנוע מצב שבו אף חברה לא מוכנה לבטח את חברי כללית, פרסמה רשות שוק ההון בדצמבר 2024 הוראות שהחמירו את תנאי הזכאות לתגמולי הביטוח, מקושי בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיום לקושי בביצוע 4 מתוך 6, וכן ביטלה את חובת הצירוף לפוליסת המשך קבוצתית במקרה של אי-חידוש הביטוח, החל מינואר 2027. לאחר פרסום ההוראות נחתם הסכם הארכה בין כללית לחברת הביטוח לשנתיים נוספות, עד ליום 31 בדצמבר 2026.
קופת חולים כללית מסרה בתשובתה למבקר המדינה, ממאי 2026, כי נכון למועד מסירת התשובה קרן הביטוח הסיעודי לחברי הקופה איתנה, צומחת ויציבה.
שאלות נפוצות
מה גרם למשבר בביטוח הסיעודי של מבוטחי כללית?
לפי הדוח, חוזר של רשות שוק ההון משנת 2018 שחייב את חברות הביטוח להתבסס על הערכות התלות של הביטוח הלאומי, יחד עם הרפורמה בסיעוד מאותה שנה, הובילו לגידול חד במספר התביעות המאושרות, ובעקבותיו לשחיקה הדרגתית בקרן המבוטחים של כללית.
איך הושפעו מבוטחי כללית מהמשבר?
בדצמבר 2023 הופחת התגמול החודשי למי ששוהה בביתו מ-5,500 ש"ח ל-5,000 ש"ח, ובדצמבר 2024 הוחמרו תנאי הזכאות לתגמולי הביטוח, כך שכיום נדרש קושי בביצוע 4 מתוך 6 פעולות יומיום במקום 3 מתוך 6 כפי שהיה קודם.
האם הביטוח הסיעודי של חברי כללית עדיין פעיל?
כן. לפי הדוח, לאחר פרסום ההוראות המחמירות של רשות שוק ההון נחתם הסכם הארכה בין כללית לחברת הביטוח לשנתיים נוספות, עד ליום 31 בדצמבר 2026.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888