מנורה סירבה לשלם לה תגמולי ביטוח אחרי כריתת שד: בית המשפט קבע שהפוליסה כן מכסה את הטיפול
פסיקה אמיתית מבית משפט השלום בבאר שבע מראה שכאשר פוליסת ביטוח מנוסחת בעמימות, בית המשפט נוטה לפרש אותה לטובת המבוטח ולא לטובת חברת הביטוח, גם כשחברת הביטוח טוענת שהטיפול הרפואי שעבר המבוטח לא עונה בדיוק להגדרה שבפוליסה.
עובדות מהירות
- בית משפט השלום בבאר שבע, בפסק דין של השופטת אורית ליפשיץ, חייב את חברת הביטוח מנורה לשלם תגמולי ביטוח למבוטחת שחלתה בסרטן השד ועברה כריתת שד ושחזור.
- המבוטחת חתמה ב-2008 על פוליסת ביטוח מסוג "אופק רחב" כמבוטחת משנית יחד עם בעלה ובנה. שלוש שנים אחר כך חלתה בסרטן השד, וטענה שהטיפולים שעברה עונים להגדרת "השתלה" בפוליסה, ולכן מזכים אותה בגמלת החלמה חודשית למשך 24 חודשים, בנוסף להחזר הוצאות רפואיות.
- מנורה סירבה לשלם, בטענה שהטיפולים שעברה המבוטחת אינם נכללים בהגדרת אירוע ביטוחי לפי הפוליסה, ושאינם עונים להגדרת המונח "השתלה" כפי שהוגדר בה.
- השופטת קבעה שגם קריאה מילולית ודקדקנית של הפוליסה, שכללה סעיפי חריגים וחריגים לחריגים מסורבלים, מובילה למסקנה שהביטוח אמור לכסות את הטיפולים שעברה המבוטחת. לחלופין קבעה שכאשר יש ספק סביר בפרשנות פוליסת ביטוח, יש לפרש אותה נגד המנסח, כלומר נגד חברת הביטוח ולטובת המבוטח.
- מנורה חויבה לשלם למבוטחת 156,000 שקל כגמלת החלמה ו-34,112 שקל כהחזר הוצאות רפואיות, בתוספת 30,000 שקל הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין. בקשתה לפיצוי נוסף על עוגמת נפש נדחתה, מכיוון שמדובר בתביעה חוזית מכוח הפוליסה ולא בתביעה נזיקית.
אישה שחלתה בסרטן השד ועברה כריתה ושחזור נתקלה בסירוב של חברת הביטוח מנורה לשלם לה תגמולים, בטענה שהטיפול שעברה אינו עונה בדיוק להגדרה שבפוליסה. בית משפט השלום בבאר שבע דחה את עמדת החברה, בפסיקה שמראה למה עמימות בניסוח פוליסת ביטוח נוטה לפעול לטובת המבוטח ולא לטובת החברה.
מה קרה
בשנת 2008 חתמה האישה אצל סוכן ביטוח על פוליסה מסוג "אופק רחב", כמבוטחת משנית יחד עם בעלה ובנה. שלוש שנים אחר כך חלתה בסרטן השד, ונאלצה לעבור שלל טיפולים, כולל כריתת שד ושחזור. היא טענה שהטיפולים שעברה עונים להגדרת "השתלה" בפוליסה, ולכן מזכים אותה ב-5,600 שקל לחודש למשך 24 חודשי החלמה, בנוסף להחזר הוצאות רפואיות.
הסירוב של מנורה
מנורה סירבה לשלם, בטענה שהטיפולים שעברה האישה אינם נכללים בהגדרת אירוע ביטוחי לפי הפוליסה, ושאינם עונים להגדרת המונח "השתלה" כפי שהוגדר בה. האישה הגישה תביעה לבית משפט השלום בבאר שבע, כאשר העובדות עצמן לא היו שנויות במחלוקת, והדיון התמקד בפרשנות הנכונה של נוסח הפוליסה.
מה קבעה השופטת
השופטת אורית ליפשיץ קיבלה את התביעה בשני נימוקים נפרדים. ראשית, קבעה שגם קריאה מילולית ודקדקנית של הפוליסה, שכללה סעיפי חריגים וחריגים לחריגים מסורבלים, מובילה למסקנה שהביטוח אמור לכסות את הטיפולים שעברה האישה. שנית, הבהירה שכאשר יש שתי פרשנויות סבירות או ספק בנוגע לפרשנות הנכונה של הפוליסה, יש לפרש אותה לפי הכלל של פרשנות נגד המנסח, כלומר נגד חברת הביטוח ולטובת המבוטח, בפרט כשמדובר באדם מן הישוב נטול ידע משפטי מול חברה שהפוליסה שלה נוסחה על ידי עורכי דין מיומנים.
התוצאה
מנורה חויבה לשלם לאישה 156,000 שקל כגמלת החלמה, ו-34,112 שקל כהחזר הוצאות רפואיות, בתוספת 30,000 שקל הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין. בקשתה לפיצוי נוסף בגין עוגמת נפש נדחתה, בנימוק שמדובר בתביעה חוזית מכוח הפוליסה, ולא בתביעה נזיקית שבה ניתן לתבוע סעד כזה.
מה המשמעות עבורכם
אם חברת ביטוח מסרבת לשלם לכם תגמולים בטענה שהמצב הרפואי שלכם לא עונה בדיוק להגדרה הטכנית בפוליסה, כדאי לבדוק את הניסוח המלא של הפוליסה ולא להסתפק בסירוב הראשוני. כאשר הניסוח עמום, מסורבל, או כולל שכבות של חריגים, יש לכם טיעון משפטי משמעותי: פרשנות שתטיב עם כם כמבוטחים, ולא עם החברה שניסחה את המסמך. לייעוץ ראשוני על זכויותיכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
חברת ביטוח מסרבת לשלם לי כי לטענתה הטיפול שעברתי לא מכוסה בהגדרות המדויקות של הפוליסה, מה עושים?
במקרה הזה בית המשפט קבע שכאשר ניסוח הפוליסה מסורבל או כולל חריגים וחריגים לחריגים, יש לבחון תחילה פרשנות מילולית סבירה, ואם נותר ספק, יש לפרש את הפוליסה לטובת המבוטח ולא לטובת החברה. כדאי לבדוק את הניסוח המדויק של הפוליסה ולא להסתפק בסירוב הראשוני.
מה זה "פרשנות נגד המנסח" ולמה זה חשוב למבוטחים?
זהו כלל פרשני שלפיו כאשר מסמך, כמו פוליסת ביטוח, מנוסח על ידי צד אחד (בדרך כלל חברת הביטוח), ויש בו עמימות או אפשרות לשתי פרשנויות סבירות, בית המשפט נוטה לבחור בפרשנות הפחות נוחה לצד שניסח את המסמך. במקרה הזה זה היה אחד משני הנימוקים העיקריים לקבלת התביעה.
אפשר לתבוע גם פיצוי על עוגמת נפש כשחברת ביטוח מסרבת לשלם?
תלוי בסוג התביעה. במקרה הזה בית המשפט דחה את הדרישה לפיצוי על עוגמת נפש, כיוון שמדובר בתביעה חוזית מכוח הפוליסה ולא בתביעת נזיקין, ופיצוי כזה בדרך כלל אינו חלק מהסעדים הרגילים בתביעה חוזית.
איך בודקים אם הפוליסה שלי מכסה מצב רפואי מסוים כמו ניתוח או טיפול ספציפי?
כדאי לקרוא את הגדרות האירועים המכוסים בפוליסה במדויק, ולשים לב גם לסעיפי החריגים. אם ההגדרות עמומות או לא ברורות, זו עצמה יכולה להיות טענה לטובתכם אם חברת הביטוח תסרב לשלם בעתיד.
חברת ביטוח סירבה לשלם לכם או לקרוב משפחה תגמולים בטענה שהמצב הרפואי לא עונה בדיוק להגדרת הפוליסה?
כדאי לאסוף את נוסח הפוליסה המלא, את התיעוד הרפואי התומך בטיפול שעברתם, ואת מכתב הסירוב של החברה, ולהיוועץ בבעל מקצוע. לייעוץ ראשוני על זכויותיכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888