בקרת פתע בבר"ג רמת גן: המטומה בגודל 30 על 30 בלי דיווח או תחקור
בקרת פתע של משרד הבריאות בבר"ג ברמת גן חשפה מטופלת עם המטומה בגודל 30 על 30 ס"מ ללא דוח אירוע, ונפילה שלא תוחקרה כנדרש.
עובדות מהירות
- בבדיקת תיק מטופלת בבית האבות בר"ג ברמת גן נמצא תיעוד להמטומה בגודל 30 על 30 סנטימטר בחזה, אך הצוות לא מילא דוח אירוע חריג ולא ביצע תחקור או הסקת מסקנות למניעת הישנות המקרה (עמוד 8 בדוח).
- מטופלת נוספת שנפלה מהמיטה נבדקה רק למחרת היום, האירוע לא תועד במעקב הרפואי, ואין רישום מי הודיע לרופא על הנפילה, מתי הודיע ואילו הוראות ניתנו בעקבותיה (עמוד 8 בדוח).
- בתחום הסיעוד אישרו בודקי משרד הבריאות כי בעקבות ההמטומה לא נמצא תיעוד על דיון בוועדה למניעת התעמרות ולא נמצא מעקב עור סדיר אחר האזור הפגוע (עמוד 10 בדוח).
- הבודקים ציינו כי במוסד לא נמצא אוגדן המרכז את כל דוחות האירועים החריגים, כך שאי אפשר לזהות הישנות אירועים אצל מטופל מסוים או להפיק לקחים, והפנו את המוסד לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 2/2021 בנושא חובת הודעה על אירועים מיוחדים (עמוד 10 בדוח).
ב-2 בדצמבר 2024 ערך צוות מחוז תל אביב של משרד הבריאות בקרת פתע במחלקה הסיעודית של חברת בתי אבות בר"ג בע"מ, ברחוב שד' הילד 10 ברמת גן (קוד מוסד 23803). למחלקה רישיון ל-28 מיטות סיעודיות, וביום הבקרה שהו בה 29 מטופלים. מטרת הביקורת הייתה לבחון את הטיפול הרב תחומי הניתן למאושפזים, ובין הממצאים בלטו שני מקרים שבהם המוסד לא עמד בחובת הדיווח והתחקור על אירועים חריגים.
המטומה בגודל 30 על 30 סנטימטר
בבדיקת תיק של אחת המטופלות מצא צוות הבקרה תיעוד להמטומה (חבורת דם) בגודל 30 על 30 סנטימטר בחזה. על פי הדוח, הצוות הרפואי לא מילא בעקבות כך דוח אירוע חריג, ולא ביצע תחקור או הסקת מסקנות שיכולים למנוע הישנות של מקרה דומה (עמוד 8 בדוח).
בפרק הסיעוד, חוזרים הבודקים לאותו מקרה ומציינים כי לא נמצא תיעוד על דיון בוועדה למניעת התעמרות בעקבות ההמטומה, ולא נמצא מעקב עור סדיר אחר האזור הפגוע (עמוד 10 בדוח).
נפילה שנבדקה רק למחרת
מקרה נוסף שעלה בבקרה נוגע למטופלת שנפלה מהמיטה. לפי הדוח, היא נבדקה על ידי רופא רק למחרת היום. האירוע לא תועד במעקב הרפואי השוטף, ואין ברשומה שלה רישום מי הודיע לרופא על הנפילה, מתי הודיע ואילו הוראות ניתנו בעקבות ההודעה (עמוד 8 בדוח).
אין אוגדן מרכז לאירועים חריגים
ממצא רוחבי שהודגש בדוח הוא שלא נמצא במוסד אוגדן שבו מרוכזים כלל דוחות האירועים החריגים. היעדר ריכוז כזה, כתבו הבודקים, מונע מהמוסד לזהות אם מטופל מסוים חווה אירועים חוזרים, ומקשה על הפקת לקחים ברמה המערכתית. הדוח מפנה את המוסד לפעול לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מספר 2/2021, העוסק בחובת הודעה של מוסד רפואי על אירועים מיוחדים (עמוד 10 בדוח).
מה זה אומר למשפחות
עבור בני משפחה של מטופלים במוסדות סיעודיים, הממצאים הללו מדגישים את החשיבות של מעקב אחר תיעוד רפואי וסיעודי, ובמיוחד אחרי כל חבלה, נפילה או שינוי פתאומי במצב. משפחה שמבחינה בסימן חבלה בלתי מוסבר יכולה לבקש לעיין ברישומים הרלוונטיים בתיק המטופל, ואם יש חשש שהאירוע לא טופל כנדרש, לפנות ללשכת הבריאות המחוזית.
שאלות נפוצות
מהי בקרת פתע של משרד הבריאות?
בקרת פתע היא ביקורת שנערכת ללא התראה מוקדמת למוסד, בדרך כלל בתקופת הרישוי, כדי לבחון את הטיפול הרב תחומי הניתן למטופלים בזמן אמת ולא רק לפי מה שהמוסד מציג מראש.
מה אמור לקרות כשמתגלה חבלה כמו המטומה אצל מטופל מבוגר?
לפי הנהלים, על הצוות למלא דוח אירוע חריג, לבצע תחקור של הנסיבות, להעביר את הנושא לדיון בוועדה למניעת התעמרות ולעקוב אחר החלמת האזור הפגוע, כדי לזהות אם מדובר בהזנחה או באלימות ולמנוע הישנות.
מי אחראי לוודא שאירועים חריגים בבתי אבות מדווחים כנדרש?
האחריות מוטלת על הנהלת המוסד והצוות הרפואי והסיעודי, אך משרד הבריאות מפקח באמצעות בקרות תקופתיות ופתע, ובני משפחה יכולים גם הם לפנות ללשכת הבריאות המחוזית אם הם חושדים שאירוע לא טופל כראוי.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888