שבר בירך מסיבה לא ידועה ובלי ועדת אלימות: ממצא הבקרה בגני רום
בבקרת משרד הבריאות בגני רום פתח תקווה נמצא שאחרי שבר בירך מסיבה לא ידועה לא כונסה ועדת אלימות כנדרש.
עובדות מהירות
- בבדיקת רשומות סיעודיות בבקרה במוסד גני רום מיום 18.03.2025 עלה כי אצל מטופלת שסבלה משבר בירך מסיבה לא ידועה, לא התכנסה ועדת אלימות כנדרש בכל מקרה של חבלת מטופל מסיבה לא ידועה (עמוד 10 בדוח).
- המסקנות שנרשמו בדוח האירוע החריג בעניין אותו שבר בירך תוארו בדוח הבקרה כ'דלות, כלליות ולא ייחודיות לאירוע עצמו' (עמוד 10 בדוח).
- גם ישיבת צוות רב מקצועי בעקבות אותו אירוע לא התקיימה בסמוך למועד השבר, כפי שנדרש לפי הכלל שקובע ישיבת צוות עם כל שינוי משמעותי במצב המטופל (עמוד 10 בדוח).
- הדוח ממליץ למוסד לקיים ועדת ניהול סיכונים בהשתתפות צוות רב מקצועי, מעבר לוועדת האלימות (עמוד 10 בדוח).
- באותה בקרה גם נמצא כי אצל מספר מטופלים עם ירידה במשקל לא הייתה התייחסות מספקת ברישום הסיעודי, ולא נבנתה תכנית טיפול בסמוך לגילוי הבעיה (עמוד 10 בדוח).
בבקרת רישוי שערך משרד הבריאות במוסד גני רום בפתח תקווה ב-18.03.2025, תחום הסיעוד קיבל ציון גבוה של 94 אחוזים, אך במסגרת בדיקת הרשומות הסיעודיות התגלה ממצא שמעורר דאגה: טיפול לקוי באירוע של פציעה חמורה שנסיבותיה לא הובררו.
שבר בירך בלי בירור מלא
הדוח מתאר מקרה שבו מטופלת במוסד סבלה משבר בירך מסיבה לא ידועה. במקרה כזה, נהלי משרד הבריאות מחייבים כינוס ועדת אלימות שתפקידה לברר את נסיבות הפציעה ולשלול חשד להתעללות, הזנחה או תאונה שניתן היה למנוע. הבקרה מצאה שוועדת האלימות לא כונסה כלל בעקבות המקרה.
בנוסף, הדוח מציין שהמסקנות שנרשמו בדוח האירוע החריג שהוגש בעקבות השבר היו 'דלות, כלליות ולא ייחודיות לאירוע עצמו', כלומר לא ניתן היה ללמוד מהן מסקנות ממוקדות למניעת מקרים דומים בעתיד. גם ישיבת צוות רב מקצועי, שאמורה להתכנס בעקבות שינוי משמעותי במצב מטופל, לא התקיימה בסמוך למועד השבר.
המלצות הבקרה
לאור הממצאים, דוח הבקרה ממליץ למוסד לקיים ועדת ניהול סיכונים בהשתתפות צוות רב מקצועי, במקביל לוועדת האלימות, וכן להקפיד על תיעוד מלא ומדויק של ההדרכה שניתנת לצוות המטפל בעקבות אירועים חריגים.
ליקוי נוסף: מעקב תזונתי חלקי
באותו פרק בדוח נמצא גם שאצל מספר מטופלים עם ירידה במשקל לא הייתה התייחסות מספקת ברישום הסיעודי, ולא נבנתה תכנית טיפול בסמוך לגילוי הבעיה, אף שהנוהל מחייב תיעוד וטיפול מיידיים במצבים כאלה.
מה חשוב לדעת
- אם קרוב משפחה שלכם נפצע במוסד סיעודי מסיבה שלא הוסברה במלואה, יש לכם זכות לבקש מהמוסד את דוח האירוע החריג ופרטים על הבירור שנעשה.
- ועדת אלימות היא מנגנון פיקוח פנימי שנועד להגן על המטופלים, ואי כינוסה כנדרש הוא ליקוי משמעותי שראוי לברר מול הנהלת המוסד.
שאלות נפוצות
מהי ועדת אלימות ומתי היא אמורה להתכנס?
לפי דרישות משרד הבריאות למוסדות סיעודיים, יש לקיים ועדת אלימות בכל מקרה של חבלה למטופל שמקורה לא ידוע, כדי לברר את נסיבות הפגיעה ולשלול חשד להתעללות או הזנחה. בדוח הבקרה בגני רום נמצא מקרה שבו הדבר לא נעשה בעקבות שבר בירך.
מה המשמעות של 'מסקנות דלות וכלליות' בדוח אירוע חריג?
כאשר מוסד סיעודי מתעד אירוע חריג כמו פציעה, נדרש ניתוח פרטני של נסיבות המקרה כדי להסיק לקחים ולמנוע הישנות. הדוח מציין שבמקרה זה התיעוד לא היה ממוקד באירוע הספציפי, מה שמקשה על הפקת לקחים אמיתית.
מה יכולה משפחה לעשות אם נודע לה על פציעה לא מוסברת של קרוב משפחה במוסד?
כדאי לבקש מהמוסד עותק של דוח האירוע החריג ולברר אם התכנסה ועדת אלימות ואם התקיימה ישיבת צוות רב מקצועי. אם התשובות אינן מספקות, ניתן לפנות למשרד הבריאות בפנייה ישירה או בתלונה מסודרת.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888