אינסולין פג תוקף במקרר הצוות, לא במקרר תרופות: ממצאי הרוקחות במוסד סיעודי בירושלים
בקרת הרוקחות במוסד נוה שמחה בירושלים מצאה שבמחלקה לתשושי נפש אין מקרר תרופות ייעודי, ואינסולין פג תוקף אוחסן במקרר הצוות.
עובדות מהירות
- תחום הרוקחות במוסד קיבל ציון משוקלל של 82% (עמוד 26)
- במחלקה לתשושי נפש אין מקרר תרופות ייעודי, ולחילופין נמצא מקרר צוות ובו תרופות, כולל אינסולין, שפג תוקפן (עמוד 28)
- בחדר המחלקה לתשושי נפש לא בוצע ניטור טמפרטורה, כנדרש בנוהל 126 (עמוד 28)
- בתאי המטופלים במחלקות האשפוז נמצאו תרופות אישיות שלא נשאו את שם המטופל הרשום על התא, וכן תרופות שנשאו מדבקות של מטופלים אחרים (עמוד 28)
- בעקבות הממצאים, הבקרה דרשה מהמוסד להתקין כספות בכל מחלקות האשפוז ובחדר הרוקחות, ולהחזיק ספר סמים מסוכנים חתום כדין (עמוד 29)
תחום הרוקחות בדוח הבקרה של מוסד נוה שמחה בירושלים, מ-12.02.2025, קיבל ציון משוקלל של 82% (עמוד 26), ציון שנשמע סביר על פניו. אבל כשקוראים את פירוט הממצאים, מתגלה סדרה של פערים באחסון תרופות שכל אחד מהם, בפני עצמו, עלול להיות מסוכן.
מקרר צוות במקום מקרר תרופות
הממצא הבולט ביותר: "במחלקה לתשושי נפש אין מקרר תרופות ולחילופין נמצא מקרר צוות ובו תרופות (אינסולין) פג תוקף" (עמוד 28). כלומר, במקום מקרר ייעודי ומבוקר לתרופות, נעשה שימוש במקרר רגיל של הצוות, ובתוכו נמצאה תרופה שכבר לא בטוחה לשימוש. הבקרה מציינת גם ש"בחדר המחלקה לתשושי נפש לא מבוצע ניטור טמפרטורה, כנדרש בנוהל 126" (עמוד 28), כך שגם אם היה מקרר ייעודי, לא היה מי שעוקב אחרי הטמפרטורה בו כמו שצריך.
תרופות שלא ברור למי הן שייכות
ממצא נוסף ומטריד לא פחות נוגע לתרופות האישיות של המטופלים: "נמצאו בתאי המטופלים, במחלקות האישפוז, תרופות שאינן נושאות את שם המטופל הרשום על התא. נמצאו תרופות רבות, הנושאות מדבקות של מטופלים אחרים" (עמוד 28). זהו בדיוק סוג הפער שיכול להוביל בטעות למתן תרופה לא נכונה למטופל לא נכון.
מה דרשה הבקרה לתקן
בסיכום תחום הרוקחות, הבקרה דרשה מהנהלת המוסד "להתקין כספות בכל מחלקות האשפוז וחדר הרוקחות ולהחזיק ספר סמים מסוכנים, חתום כדין" (עמוד 29), וכן לוודא שבכל מחלקה קיים מקרר תרופות ומבוצע בו ניטור, הכל לפי נוהל 126 (עמוד 29). אלו דרישות תיקון קונקרטיות וברות מעקב, לא רק הערות כלליות.
מה כדאי לשאול
אם לקרוב משפחה שלכם יש תרופות המצריכות קירור, כמו אינסולין, כדאי לשאול את המחלקה ישירות איפה הן מאוחסנות, האם יש מקרר תרופות ייעודי ונפרד ממקרר האוכל של הצוות, ומי אחראי לבדוק תאריכי תוקף באופן שוטף. זו שאלה פשוטה שיכולה למנוע טעות תרופתית של ממש.
שאלות נפוצות
למה זה בעייתי שאין מקרר תרופות ייעודי במחלקה?
כי תרופות שדורשות אחסון בקירור, כמו אינסולין, חייבות טמפרטורה מבוקרת ומנוטרת כדי לשמור על יעילותן. כשהן מאוחסנות במקרר צוות רגיל, אין מעקב טמפרטורה מסודר, וגם קל יותר לפספס תרופה שפג תוקפה, מה שקרה בפועל בבקרה הזו.
מה הסיכון בתרופות בתא מטופל שלא נושאות את שמו?
הסיכון העיקרי הוא טעות במתן תרופה, מטופל שיקבל תרופה שיועדה למישהו אחר, במינון או בסוג לא נכון. זה בדיוק סוג הליקוי שבקרה כזו נועדה לאתר ולתקן לפני שהוא הופך לתקרית ממשית.
מה קורה אחרי שממצאים כאלה מתפרסמים?
המוסד מחויב להעביר תוך חודש ימים משוב מפורט לגריאטר המחוזי, כולל צפי ואופן ביצוע התיקונים לכל תחום שנמצא טעון שיפור. ליקויים בכוח אדם צריכים להיות מושלמים תוך 30 יום מקבלת הדוח.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 12.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888