הגבלות פיזיות בלי הוראת רופא וועדת התעמרות שלא התכנסה: פערי הפיקוח ביקירי השרון
דוח בקרה חושף במוסד יקירי השרון הגבלות מכניות למטופלים ללא הוראת רופא, תכנית טיפול שלא נבנתה בזמן וועדה למניעת התעמרות שלא קיימה את הישיבות הנדרשות.
עובדות מהירות
- בבקרה נמצאו ברשומות מטופלים עם הגבלה מכנית (הגבלת תנועה) ללא כל התערבות או הוראת רופא, וללא כל תיעוד של החלטה ראשונית לביצוע ההגבלה, כאשר הצוות אף לא קיבל הנחיה כיצד לפעול במצב שבו יש צורך בהגבלה פיזית בהיעדר רופא במחלקה (עמוד 9 בדוח).
- לא הובטחה בניית תכנית טיפול ראשונית כתובה למטופל חדש בתוך 72 שעות מקבלתו למחלקה כנדרש, וברשומות נמצא מטופל עם פצע לחץ ללא כל עדכון בנוגע לצורך בשינויי תנוחה (עמוד 9 בדוח).
- נמצא רישום המעיד כי אחות הוציאה זונדה (צינורית הזנה) ממטופל בלי הוראה כתובה של רופא, ובלי שצוין בשם מי הרופא שנתן את ההוראה, מתי ניתנה ובאיזה אמצעי (טלפון או הודעת וואטסאפ) (עמוד 10 בדוח).
- בבדיקת אוגדן ישיבות הצוות הרב מקצועי נמצאה ישיבה שהתקיימה ללא נוכחות אחות כלל, וכן נמצא כי לא נערך סיכום בכתב לישיבת צוות קודמת, בניגוד לנדרש (עמוד 10 בדוח).
- הוועדה המוסדית למניעת התעמרות בזקנים, שאמורה להתכנס לפחות אחת לרבעון בנוכחות רופא, אחות ועובדת סוציאלית, קיימה את ישיבתה האחרונה ביוני 2024, כלומר כשבעה חודשים לפני מועד הבקרה (עמוד 25 בדוח).
מעבר לאירוע הנפילה הבודד שתועד בזמן הבקרה, דוח משרד הבריאות במוסד יקירי השרון ברמת השרון מצביע על שורה של פערים מתמשכים בתהליכי קבלת החלטות רפואיות וסיעודיות, ובפיקוח על שלומם של המטופלים.
הגבלות פיזיות בלי מעורבות רופא
הבקרה מצאה ברשומות מטופלים עם הגבלה מכנית, כלומר הגבלת תנועה, בלי שום התערבות או הוראה של רופא, ובלי תיעוד של החלטה ראשונית לבצע את ההגבלה מלכתחילה. הביקורת ציינה כי יש להנחות את הצוות כיצד לפעול כאשר עולה צורך בהגבלה פיזית של מטופל בזמן שאין רופא נוכח במחלקה, סימן לכך שמצב כזה כבר קרה בפועל.
תכנית טיפול שלא נבנתה בזמן
נוסף על כך, הדוח קבע כי לא הובטחה בניית תכנית טיפול ראשונית כתובה למטופל חדש בתוך 72 השעות הנדרשות מקבלתו למחלקה. במקרה אחד שתועד, מטופל עם פצע לחץ קיים לא זכה לעדכון תכנית הטיפול בנוגע לצורך בשינויי תנוחה, טיפול בסיסי במניעת החמרת פצעי לחץ. בנפרד, נמצא כי אחות הוציאה זונדה ממטופל בלי הוראה כתובה של רופא, כשההוראה, ככל הנראה, ניתנה בעל פה או בהודעת וואטסאפ בלי כל תיעוד מסודר.
ישיבות צוות בלי אחות, וועדה שלא התכנסה
הדוח מצא גם ישיבת צוות רב מקצועי שהתקיימה בלי נוכחות אחות כלל, וכן היעדר סיכום כתוב לישיבה קודמת. בנפרד, הוועדה המוסדית למניעת התעמרות בזקנים, שאמורה להתכנס לפחות אחת לרבעון בהשתתפות רופא, אחות ועובדת סוציאלית כדי לבחון אירועים חריגים וחבלות ממקור לא ידוע, קיימה את ישיבתה האחרונה ביוני 2024, קרוב לשבעה חודשים לפני הבקרה.
שאלות נפוצות
מתי מותר להגביל מטופל סיעודי מבחינה פיזית (להשתמש בחגורות ריסון או דומה)?
לפי נהלי משרד הבריאות, הגבלה פיזית של מטופל דורשת החלטה מתועדת ובדרך כלל הוראת רופא, אחרי שקילת חלופות אחרות. לא מדובר בצעד שגרתי שצוות סיעודי יכול ליזום בעצמו בלי בקרה רפואית, בדיוק כדי למנוע שימוש לא מוצדק או ממושך מדי בהגבלות.
מה תפקידה של ועדת מניעת התעמרות במוסד סיעודי, ולמה חשוב שתתכנס בקביעות?
הוועדה אמורה לבחון כל אירוע חריג או חבלה שמקורה לא ידוע אצל מטופל, ולבדוק אם מדובר בהתעמרות או הזנחה. כשהוועדה לא מתכנסת בתדירות הנדרשת, יש סיכון שמקרים חשודים לא ייבדקו כראוי ולא יגיעו לידיעת הגורמים המוסמכים, כולל פקידת סעד או משטרה במקרה הצורך.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 14.09.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888