הוכר כנכה לצמיתות, והראל סירבה לשלם: למה בית המשפט לא נתן לחברת הביטוח להחליף נימוק
פסיקה אמיתית מבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה, שפורסמה ביולי 2016, חייבה את הראל ביטוח לשלם תגמול ביטוח בריאות לאדם שהוכר כנכה לצמיתות, אחרי שהחברה ניסתה להחליף את נימוק הדחייה שלה רק בדיון עצמו.
עובדות מהירות
- אדם אובחן כחולה במחלת חולשת השרירים הרצוניים, מיאסטניה גרביס, והמוסד לביטוח לאומי העניק לו תחילה נכות זמנית בשיעור שמונים אחוז, ובהמשך העלה אותה לשמונים ושלושה אחוז לצמיתות.
- הוא היה מבוטח בפוליסת ביטוח בריאות בחברת הראל, שלפיה נכות מהמוסד לביטוח לאומי העולה על חמישים אחוז מזכה בתגמול ביטוח בסכום עשרים אלף שקל. הראל דחתה את תביעתו, בטענה שהמחלה התגלתה אצלו עוד לפני שהצטרף לביטוח, חרף הוכחות רפואיות שהציג נגד הטענה.
- הוא ביטל את הפוליסה אך לא ויתר על הדרישה לתגמול עבור הנכות שכבר נגרמה לו, והגיש תביעה בבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה. הראל חזרה על אותו נימוק דחייה גם בכתב ההגנה.
- בדיון עצמו הפתיע נציג הראל והעלה נימוק חדש לגמרי: שהמבוטח ביטל את הפוליסה בטרם חלפו שנתיים מאז הוכרה נכותו הזמנית, ולטענתו הפוליסה מזכה בתגמול רק כשהנכות נמשכת מעל שנתיים.
- השופטת אושרית הובר היימן הביעה פליאה על השינוי הדרמטי בעמדת הראל, והזכירה שבפרשת אסולין קבע בית המשפט העליון תוקף להנחיית המפקח על הביטוח שלפיה חברת ביטוח חייבת לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים מאוחר יותר, למעט בנסיבות מיוחדות. היא חייבה את הראל לשלם את עשרים אלף השקל בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, ועוד 1,500 שקל הוצאות משפט.
אדם שהוכר כנכה לצמיתות ביקש מהראל ביטוח את התגמול שהבטיחה לו הפוליסה. החברה דחתה את הבקשה, ואז, רק בדיון עצמו, החליפה את הנימוק לדחייה בנימוק אחר לגמרי. בית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה לא נתן לזה לעבור, והפסיקה הזאת רלוונטית לכל מי שתביעת ביטוח בריאות שלו נדחית.
האבחנה, הנכות וההתחייבות הביטוחית
האדם אובחן כחולה במחלת חולשת השרירים הרצוניים, מיאסטניה גרביס. המוסד לביטוח לאומי העניק לו תחילה נכות זמנית בשיעור שמונים אחוז, ובהמשך העלה אותה לשמונים ושלושה אחוז לצמיתות. הוא היה מבוטח בפוליסת בריאות בהראל, שלפיה נכות מהמוסד לביטוח לאומי העולה על חמישים אחוז מזכה בתגמול של עשרים אלף שקל.
דחייה, ואז דחייה אחרת
הראל דחתה את התביעה בטענה שהמחלה התגלתה לפני ההצטרפות לביטוח, חרף הוכחות רפואיות נגד הטענה. האדם ביטל את הפוליסה אך המשיך לדרוש את התגמול בבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקווה. הראל חזרה על אותו נימוק בכתב ההגנה, אך בדיון עצמו העלה נציגה נימוק חדש לגמרי: שהביטול נעשה בטרם חלפו שנתיים מאז הוכרה הנכות הזמנית, ולטענתו הפוליסה דורשת נכות הנמשכת מעל שנתיים.
מה קבעה השופטת
השופטת אושרית הובר היימן הביעה פליאה על השינוי הדרמטי בעמדת הראל, והזכירה שבפרשת אסולין קבע בית המשפט העליון תוקף להנחיית המפקח על הביטוח, שלפיה חברת ביטוח חייבת לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, ואם לא עשתה כן אינה יכולה להעלות נימוק נוסף מאוחר יותר, למעט בנסיבות מיוחדות שלא התקיימו כאן. היא גם הוסיפה שלגופו של עניין, מה שקובע הוא שהמחלה אובחנה והנכות הזמנית הוכרה בעוד הפוליסה הייתה בתוקף. הראל חויבה לשלם עשרים אלף שקל בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, ועוד 1,500 שקל הוצאות משפט.
מה זה אומר עבורכם
אם חברת ביטוח דוחה את התביעה שלכם ולאחר מכן מנסה להעלות נימוק שונה, כדאי לדעת שהחוק מחייב אותה לגלות את כל נימוקיה מראש. לעזרה בבדיקת הזכויות שלכם, צוות For You ישמח לעזור לכם בחינם בטלפון 03-382-5888. המידע כאן כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ אישי.
שאלות נפוצות
חברת ביטוח דחתה את התביעה שלי מסיבה אחת, ואז בדיון העלתה סיבה אחרת. זה מותר?
כפי שעלה בפסיקה שתוארה כאן, לא בהכרח. לפי הנחיית המפקח על הביטוח, שקיבלה תוקף בפסיקת בית המשפט העליון בפרשת אסולין, חברת ביטוח חייבת לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, ואם לא עשתה כן היא לא יכולה בדרך כלל להעלות נימוק חדש מאוחר יותר.
מה נחשב "הזדמנות ראשונה" לציין נימוקי דחייה?
בפסיקה שתוארה כאן, ההזדמנות הראשונה הייתה מכתב הדחייה הראשון של חברת הביטוח. גם כתב ההגנה שהוגש לאחר מכן לא כלל את הנימוק החדש, ולכן השופטת לא קיבלה אותו כשהוא הועלה לראשונה רק בדיון עצמו.
האם יש יוצאים מן הכלל שמאפשרים לחברת ביטוח להעלות נימוק חדש?
לפי הפסיקה, כן, במקרים של נסיבות מיוחדות. אך בפסיקה שתוארה כאן השופטת קבעה במפורש שלא התקיימו נסיבות כאלה, ולכן דחתה את הנימוק החדש.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888