תרופות שאינן בסל הבריאות: כל מסלולי המימון
כל מסלולי המימון לתרופה שאינה בסל הבריאות: שבן וביטוח פרטי, ועדת חריגים, ערר, עמותות, מחקר קליני וטיפול חמלה.
עובדות מהירות
- יש שישה מסלולים עיקריים למימון תרופה שאינה בסל: שב"ן, ביטוח בריאות פרטי, ועדת חריגים של הקופה, עמותות חולים, השתתפות במחקר קליני, וטיפולי חמלה.
- מאז 2008 שב"ן אינו רשאי לכלול כיסוי לתרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן בסל הבריאות.
- חברות ביטוח פרטיות בדרך כלל דורשות תנאים מקלים יותר מקופות החולים לאישור תרופה, למשל פרסום בכתב עת מוכר במקום הוכחת יעילות מלאה.
- טיפולי חמלה ניתנים ללא עלות מחברת התרופות, שאינה מחויבת לספק אותם, ודורשים אישור מראש של משרד הבריאות.
- כמה עמותות חולים וארגוני סיוע, בהם יד אליעזר, חברים לרפואה ופתחון לב, מסייעות במימון תרופות ותרופות מיוחדות.
לשמוע מהרופא שהתרופה הכי מתאימה אינה נכללת בסל הבריאות זו חוויה מפחידה, במיוחד כשמדובר בתרופות שעולות עשרות ומאות אלפי שקלים. הבשורה הטובה היא שיש כמה מסלולי מימון אפשריים, וכדאי להכיר את כולם לפני שמוותרים.
שירותי בריאות נוספים וביטוח פרטי
המסלול הראשון לבדיקה הוא הביטוח המשלים בקופת החולים, השב"ן. כל קופה קובעת בעצמה אילו תרופות היא מממנת מעבר לסל, ולכן חשוב לבדוק ישירות מול הקופה אם התרופה נכללת. עם זאת, חשוב לזכור שהשב"ן אינו רשאי לממן תרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן בסל. אם יש לכם גם ביטוח בריאות פרטי, בדקו אותו במקביל: לעתים הדרישות של חברות הביטוח לאישור תרופה מקלות יותר מאלה של הקופה, ולעתים מסתפקות בפרסום מדעי בכתב עת מוכר.
ועדת חריגים
אם אין כיסוי בשב"ן ואין ביטוח פרטי, אפשר לפנות לוועדת החריגים של קופת החולים. הוועדה דנה בבקשות של מבוטחים שהטיפול המבוקש עשוי לשפר משמעותית את מצבם, גם אם אינו מציל חיים באופן מיידי. חשוב להגיש בקשה מנומקת עם המלצת רופא מומחה וספרות רפואית תומכת. אפשר להיעזר בעורך דין, ובמקרים מסוימים לקבל סיוע משפטי חינם או בתשלום סמלי.
אם ועדת החריגים סירבה
על החלטת ועדת החריגים אפשר לבקש עיון חוזר בפני ועדת ערר של הקופה, בצירוף מסמכים חדשים או חוות דעת נוספת. כאשר יש מחלוקת אם הטיפול בכלל כלול בסל (ולא רק אם להעניקו כחריג), אפשר לפנות לנציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, המוסמך לקבוע שהטיפול כלול בסל ולהורות לקופה לספקו.
עמותות, מחקר קליני וטיפול חמלה
לצד המסלולים הרשמיים יש עמותות חולים וארגוני סיוע שיכולים לסייע במימון תרופות בהתאם לסוג המחלה. אפשרות נוספת היא השתתפות במחקר קליני, כלומר ניסוי רפואי שבו מקבלים טיפול שטרם יצא לשוק, בהסכמה מדעת ולאחר הסבר מפורט על הסיכונים. במקרים חריגים במיוחד, כשמדובר במחלה קשה ואין תרופה רשומה מתאימה, אפשר לבקש טיפול חמלה: תרופה שאינה רשומה, הניתנת ללא עלות על ידי חברת התרופות באישור מראש של משרד הבריאות. חשוב לדעת שחברת התרופות אינה מחויבת לספק את הטיפול גם אם משרד הבריאות אישר אותו.
הכללת התרופה בסל בעתיד
מדי שנה ועדת סל הבריאות בוחנת תרופות וטכנולוגיות חדשות להכללה. אי הכללה בשנה מסוימת אינה מונעת הגשה מחדש בשנה הבאה, ולכן שווה לעקוב אחר עדכוני הסל ולבדוק אם התרופה נכנסה.
איך מתחילים
הצעד הראשון הוא לרכז את כל המסמכים הרפואיים, כולל המלצת הרופא המטפל על הצורך הספציפי בתרופה, ולפנות במקביל לכמה מסלולים: הקופה, הביטוח הפרטי אם יש, ועמותת חולים רלוונטית. ככל שהפנייה מתועדת ומנומקת טוב יותר, כך גדל הסיכוי לאישור מהיר.
אם אינכם בטוחים מאיפה להתחיל, התקשרו לקו החינמי של בשבילך בטלפון 03-382-5888 וקבלו הכוונה מותאמת למצבכם.
שאלות נפוצות
מה עושים אם התרופה לא בסל הבריאות?
בודקים מספר מסלולים במקביל: הביטוח המשלים בקופה, ביטוח בריאות פרטי אם יש, ועדת חריגים של הקופה, עמותות חולים, מחקר קליני, ובמקרים חריגים טיפול חמלה באישור משרד הבריאות.
מהי ועדת חריגים?
ועדה בקופת החולים הדנה בבקשות מימון לטיפול שאינו בסל אך עשוי לשפר משמעותית את מצב המבוטח. כדאי להגיש בקשה מנומקת עם המלצת מומחה וספרות רפואית.
האם הביטוח המשלים מממן תרופות מצילות חיים שמחוץ לסל?
לא. שירותי הבריאות הנוספים אינם רשאים לממן תרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן בסל. לתרופות כאלה בודקים מסלולים אחרים.
ועדת החריגים סירבה, מה אפשר לעשות?
אפשר לבקש עיון חוזר בוועדת ערר של הקופה, ובמחלוקת אם הטיפול כלול בסל לפנות לנציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
מהו טיפול חמלה?
מתן תרופה שאינה רשומה, ללא עלות, על ידי חברת התרופות ובאישור מראש של משרד הבריאות, במקרים קשים שאין להם תרופה רשומה מתאימה. החברה אינה מחויבת לספק גם אם ניתן אישור.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 28.07.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888