מטופלת עם נכות 100% וחשש לכריתת רגל: הקופה דרשה חוות דעת נוספת, הנציבות קבעה שזה לא סביר
מטופלת בת 59 עם נכות מוכרת של 100% ומחלת שארקו ברגל נזקקה לניתוח דחוף להצלת הרגל, אחרי ששני בתי חולים לא הציעו לה את הפרוצדורה. נציבות קבילות הציבור אישרה חריגה מהסדרי הבחירה הרגילים.
עובדות מהירות
- מטופלת בת 59, חברת קופת חולים כללית ובעלת נכות מוכרת בשיעור 100%, סבלה שנים מסוכרת לא מאוזנת, טופלה באינסולין במינונים גבוהים, ופיתחה סיבוכים קשים הכוללים נוירופתיה ומחלת שארקו בכף הרגל, שהובילו לאובדן תחושה ולעיוותים גרמיים משמעותיים.
- מצבה הידרדר עד כי לא הייתה מסוגלת לדרוך על רגלה, סבלה מהפרשות ועליות חום, ונזקקה לטיפולים אנטיביוטיים תכופים. בצילומים עלה חשד להרס גרמי וקיים חשש ממשי להתפתחות נמק שעלול להוביל לכריתת הגפה. רופאת המשפחה ציינה כי מדובר במטופלת עם גורמי סיכון מרובים, המוזמנת לניתוח מורכב שיכול להציל את הרגל.
- המטופלת פנתה לשני בתי חולים במסגרת הסדרי הבחירה של הקופה, בהם מוסד השייך לקופה עצמה, ובשניהם לא הוצע לה הניתוח המבוקש. רק בבית חולים נוסף, מחוץ למסגרת שהופנתה אליה, בדק אותה מומחה שהמליץ על ביצוע הפרוצדורה הדרושה להצלת הרגל.
- הקופה טענה שהעובדה שבית חולים אחד הציע ניתוח ואחר לא, אינה מעידה בהכרח שהגישה הניתוחית נכונה יותר, והציעה להמשיך ולהתייעץ עם אורתופדים נוספים במתקני הקופה ברחבי הארץ, או להפנות את המטופלת לבית חולים אחר בהסדר אם תבחר לנתח.
- הנציבות קבעה שבנסיבות שבהן המטופלת כבר פנתה לשני בתי חולים, כולל מוסד של הקופה עצמה, ולא הוצעה לה שם הפרוצדורה המבוקשת, אין זה סביר לדרוש ממנה חוות דעת נוספת ולעכב את הטיפול. צוין במפורש שמדובר במטופלת עם נכות בשיעור 100% ומגבלות ניידות משמעותיות, ושהעמסת בירורים נוספים עליה בנסיבות של סכנת כריתה אינה מידתית. בעקבות כך אישרה הקופה את ביצוע הניתוח בבית החולים שהציע את הפרוצדורה המבוקשת.
מטופלת בת 59, עם נכות מוכרת בשיעור 100% וסוכרת שהובילה לסיבוכים קשים ברגלה, פנתה לשני בתי חולים במסגרת הסדרי הבחירה של קופת החולים שלה, ובשניהם לא הוצע לה הניתוח הדרוש להצלת הרגל. כשהקופה ביקשה שתמשיך ותתייעץ עם מומחים נוספים, נציבות קבילות הציבור קבעה שבנסיבות של סכנה ממשית לכריתת גפה, זו דרישה לא סבירה.
מה קרה
המטופלת סבלה שנים מסוכרת לא מאוזנת, טופלה באינסולין במינונים גבוהים, ופיתחה נוירופתיה ומחלת שארקו בכף הרגל, סיבוך שגרם לעיוותים גרמיים ולאובדן תחושה. מצבה הידרדר עד כי לא הייתה מסוגלת לדרוך על רגלה, סבלה מהפרשות ועליות חום, ונזקקה לטיפולים אנטיביוטיים תכופים. בצילומי כפות הרגליים עלה חשד להרס גרמי, וקיים היה חשש ממשי להתפתחות נמק שעלול להוביל לכריתת הגפה. רופאת המשפחה הגדירה אותה כמטופלת עם "גורמי סיכון מרובים", הזקוקה לניתוח מורכב שיכול להציל את הרגל.
שני בתי חולים, שתי תשובות שליליות
המטופלת פנתה לשני בתי חולים במסגרת הסדרי הבחירה של הקופה, אחד מהם מוסד השייך לקופה עצמה, ובשניהם לא הוצע לה הניתוח המבוקש. רק כשפנתה באופן עצמאי לבית חולים נוסף, בדק אותה מומחה שהמליץ באופן ברור על הפרוצדורה הדרושה.
הטענה של הקופה
הקופה טענה שהעובדה שבית חולים אחד הציע ניתוח ואחר לא, אינה מעידה בהכרח שהגישה הניתוחית הזו נכונה יותר, והציעה למטופלת להמשיך ולהתייעץ עם אורתופדים נוספים במתקני הקופה בפריסה ארצית, או לבצע את הניתוח בבית חולים אחר שבהסדר אם תבחר בכך.
מה קבעה הנציבות
הנציבות קבעה שבנסיבות שבהן המטופלת כבר פנתה לשני בתי חולים, לרבות מוסד של הקופה עצמה, ולא הוצעה לה שם הפרוצדורה המבוקשת, אין זה סביר לדרוש ממנה חוות דעת נוספת ולעכב את הטיפול. הנציבות הדגישה שמדובר במטופלת עם נכות בשיעור 100%, הסובלת ממגבלות ניידות משמעותיות, ושהעמסת בירורים נוספים עליה בשלב הזה אינה מידתית ואינה מתיישבת עם חובת הקופה לפעול לטובת המבוטח ולשמירה על בריאותו. כשמצבה מחמיר והיא ניצבת בפני סכנת כריתה, ומוצעת לה פרוצדורה בעלת פוטנציאל ממשי להצלת הגפה, יש הצדקה לחריגה מהסדרי הבחירה הרגילים ולאישור ללא שיהוי נוסף.
התוצאה
בעקבות דין ודברים עם הקופה, אושר למטופלת לבצע את הניתוח בבית החולים שהציע לה את הפרוצדורה הדרושה.
מה זה אומר עבורכם
אם אתם או בן משפחה עם נכות מוכרת ומגבלות תפקודיות פניתם לכמה בתי חולים במסגרת הסדרי הבחירה של הקופה ובאף אחד מהם לא הוצע הטיפול הדרוש, במיוחד כשמדובר במצב דחוף ומחמיר, לא בהכרח צריך להמשיך ולאסוף עוד ועוד חוות דעת. כדאי לתעד כל פנייה ותשובה, ולהדגיש בפני הקופה את הדחיפות הרפואית ואת ההשפעה המצטברת של כל עיכוב נוסף, בפרט כשקיימת נכות מוכרת שמחמירה את הנטל שבדרישות פרוצדורליות נוספות.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים דוחה טיפול דחוף ומסרבת לאשר חריגה מהסדרי הבחירה הרגילים חרף פניות חוזרות, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון קול הבריאות *5400. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
פניתי לכמה בתי חולים במסגרת הקופה ולא הציעו לי את הטיפול שאני צריך, הקופה יכולה לדרוש שאמשיך ואתייעץ עם עוד מומחים?
לא תמיד. בתקדים שתואר כאן, הנציבות קבעה שכאשר מטופלת כבר פנתה לשני בתי חולים במסגרת הסדרי הבחירה, כולל מוסד של הקופה עצמה, ולא הוצעה לה שם הפרוצדורה הדרושה, אין זה סביר לדרוש ממנה חוות דעת נוספת ולעכב את הטיפול, בפרט כשקיימת סכנה ממשית להחמרה.
למה הייתה חשיבות לכך שלמטופלת יש נכות מוכרת בשיעור 100%?
הנציבות ציינה זאת במפורש כשיקול: מטופלת עם נכות בשיעור כה גבוה ומגבלות ניידות משמעותיות נושאת בנטל כבד יותר מכל בירור נוסף שנדרש ממנה, ולכן העמסת דרישות פרוצדורליות נוספות עליה, במיוחד במצב של סכנת כריתת גפה, נחשבה לא מידתית ולא מתיישבת עם חובת הקופה לפעול לטובת בריאות המבוטח.
מה ההבדל בין המקרה הזה לבקשה רגילה לקצר תור או לעבור לבית חולים אחר בהסדר?
ההבדל המרכזי הוא שכאן לא מדובר בבקשה לקצר המתנה או לבחור בית חולים נוח יותר מתוך כמה אפשרויות דומות שכולן בהסדר, אלא במצב שבו אף אחד מבתי החולים בהסדר לא הציע בפועל את הפרוצדורה הדרושה, ולכן נדרשה חריגה מהסדרי הבחירה הרגילים כדי לאפשר למטופלת לקבל את הטיפול בבית החולים שכן הציע אותו.
איך מתעדים מצב כזה כדי לבקש חריגה דומה?
כדאי לתעד בכתב כל פנייה לבית חולים במסגרת ההסדר, כולל התשובה שהתקבלה (או היעדר הצעת טיפול), חוות דעת רפואיות התומכות בדחיפות המצב, ואת המצב הרפואי הכולל, כולל נכות מוכרת ומגבלות תפקודיות קיימות, כדי להראות לקופה ולנציבות את התמונה המלאה.
הקופה ממשיכה לדרוש בירורים נוספים במצב דחוף ומסכן גפה או איבר?
אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון קול הבריאות *5400, ולהציג את כל התיעוד הרפואי והפניות הקודמות. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888