קופת החולים טוענת שאי אפשר לטפל בכם נפשית בגלל המוגבלות או האבחנה? 3 תקדימים שאומרים אחרת
נציבות קבילות הציבור קבעה: אי אפשר לשלול ממבוטח חירש המשך מימון מטפל נפשי בשפת הסימנים, מחולה סכיזופרניה טיפול פסיכותרפי, או מחולה מורכב טיפול במסגרת קהילתית, רק בגלל האבחנה.
עובדות מהירות
- לפי סעיף 6(א)(3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994, סל הבריאות כולל טיפול רפואי אמבולטורי, "לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית".
- לפי התוספת השנייה לחוק, חלק ב', סעיף 22(ד)(6), "שרות פסיכולוגי" בסל כולל "טיפול פסיכותרפוטי פעיל וממושך לא יותר משנתיים, במידה שקיימת אינדיקציה למתן טיפולים מעבר לכך - על פי המלצת הגורם המטפל הבכיר". הסעיף אינו קובע שום חריג או שלילת זכאות לפי סוג האבחנה הנפשית.
- לפי עלון החלטות נציבות קבילות הציבור בנושא בריאות הנפש (שפורסם בשיתוף עם האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות, כנספח לדוח הנציבות לשנת הפעילות 2019): מבוטחת הלוקה בחרשות, שטופלה משנת 2014 אצל מטפל נפשי השולט בשפת הסימנים וקיבלה החזרים מהקופה, נתקלה בסירוב להמשך המימון. לאחר התערבות הנציבות, הקופה אישרה את המשך מתן ההחזרים עבור הטיפולים אצל אותו מטפל.
- באותו עלון מתואר גם מקרה של חולה הסובל מסכיזופרניה קשה, שבקשתו לטיפול פסיכותרפי סורבה על ידי הקופה בטענה שחולה סכיזופרני קשה "לא יוכל להרוויח מטיפול שיחתי". הנציבות התייעצה עם גורמים מקצועיים באגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות, שהבהירו כי גם חולה הסובל מסכיזופרניה קשה יכול להפיק תועלת מטיפול פסיכותרפי מסוג CBT. בעקבות התראה שהוציאה הנציבות לקופה, הטיפול אושר.
- מקרה שלישי באותו עלון: חולה בסכיזופרניה ביקשה טיפול פסיכותרפי במרפאה קהילתית של הקופה, אך הקופה הפנתה אותה במקום זאת לטיפול במסגרת בית חולים, בטענה שמצבה המורכב והתנהגות אלימה ומסוכנת כלפי צוות מטפל בעבר אינם מתאימים למסגרת קהילתית. לאחר התייעצות עם גורמים רפואיים מקצועיים ועם הצוות המקצועי של בית החולים אליו הופנתה, התקבלה תמימות דעים שהמבוטחת מתאימה לקבלת טיפול בקהילה, והקופה נדרשה לאפשר זאת.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי כולל טיפול נפשי בסל הבריאות, בלי לשלול זכאות לפי סוג האבחנה או המוגבלות. למרות זאת, קופות חולים מסרבות לעיתים לספק טיפול נפשי מתאים בטענה שהאבחנה או המוגבלות של המבוטח "לא מאפשרת" את הטיפול המבוקש. שלושה מקרים אמיתיים מעלון החלטות נציבות קבילות הציבור, שפורסם בשיתוף עם האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות, מראים שזו לא תמיד הטענה הנכונה.
מבוטחת חירשת: המשך מימון מטפל בשפת הסימנים
מבוטחת הלוקה בחרשות, שהייתה זקוקה לטיפולי פסיכותרפיה, טופלה משנת 2014 אצל מטפל נפשי השולט בשפת הסימנים וקיבלה החזרים מקופת החולים עבור הטיפולים. בשלב מסוים נתקלה בסירוב להמשך המימון. לאחר פנייה לנציבות קבילות הציבור והתערבותה מול הקופה, הקופה אישרה את המשך מתן ההחזרים עבור הטיפולים אצל אותו מטפל.
סכיזופרניה קשה אינה שוללת זכאות לטיפול פסיכותרפי
במקרה נוסף, חולה הסובל מסכיזופרניה קשה ביקש טיפול פסיכותרפי, אך קופת החולים סירבה בטענה שחולה סכיזופרני קשה "לא יוכל להרוויח" מטיפול שיחתי, ושיש להסתפק במעקב פסיכיאטרי וטיפול תרופתי קבוע. הנציבות התייעצה עם גורמים מקצועיים באגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות, שהבהירו כי גם חולה הסובל מסכיזופרניה קשה יכול להפיק תועלת מטיפול פסיכותרפי מסוג CBT. בעקבות התראה שהוציאה הנציבות לקופה, הטיפול אושר. חשוב להכיר: סעיף הסל עצמו (סעיף 22(ד)(6) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי) אינו מתנה כלל את הזכאות לטיפול פסיכותרפי באבחנה, אלא קובע רק שהטיפול הפעיל והממושך מוגבל, ככלל, לשנתיים, אלא אם קיימת אינדיקציה להמשך לפי המלצת הגורם המטפל הבכיר.
מסגרת קהילתית, לא בית חולים, כשהצוות המקצועי תומך בכך
במקרה שלישי, חולה בסכיזופרניה ביקשה לקבל טיפול פסיכותרפי במרפאה הקהילתית של הקופה, אך הקופה הפנתה אותה במקום זאת לטיפול במסגרת בית חולים, בטענה שמצבה המורכב, וכן התנהגות אלימה ומסוכנת שהפגינה בעבר כלפי צוות מטפל, אינם מתאימים למסגרת קהילתית. הנציבות ערכה בירור שכלל התייעצות עם גורמים רפואיים מקצועיים ועם הצוות המקצועי של בית החולים אליו הופנתה המבוטחת מטעם הקופה. כל הגורמים המקצועיים הסכימו פה אחד שלמרות מצבה המורכב, היא מתאימה לקבלת טיפול במסגרת הקהילה, והקופה נדרשה לאפשר זאת.
מה זה אומר עבורכם
בשלושת המקרים, הקופה ניסתה להצדיק הגבלת טיפול נפשי בנימוק כללי שקשור לאבחנה או למוגבלות עצמה, לא לבדיקה פרטנית של המצב. בכל שלושת המקרים, הנימוק הגורף נדחה אחרי בדיקה מקצועית פרטנית. אם אתם או בן משפחה נתקלים בסירוב דומה, כדאי לבקש מהקופה נימוק רפואי מפורט ולא להסתפק בהכללה לפי סוג האבחנה, ולציין במפורש כל היסטוריה טיפולית קודמת (כמו טיפול והחזרים שכבר ניתנו בעבר) או חוות דעת מקצועית התומכת בבקשתכם.
איך For You יכולים לעזור
אם קופת החולים מסרבת לספק טיפול נפשי מתאים בטענה הקשורה לאבחנה או למוגבלות, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות בטלפון קול הבריאות *5400. לליווי וסיוע חינם במיצוי הזכויות שלכם מול קופת החולים, צוות For You זמין בטלפון 03-382-5888.
שאלות נפוצות
קופת החולים טוענת שבגלל אבחנה נפשית מסוימת (למשל סכיזופרניה) אי אפשר לתת לי או לבן משפחתי טיפול פסיכותרפי. זה נכון?
לא בהכרח. סעיף הסל (סעיף 22(ד)(6) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי) אינו שולל זכאות לטיפול פסיכותרפי לפי סוג האבחנה. בתקדים של נציבות קבילות הציבור, קופה שטענה שחולה סכיזופרניה קשה "לא יכול להרוויח" מטיפול שיחתי נדחתה, אחרי שהאגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות אישר שגם במצב כזה יש תועלת אפשרית מטיפול מסוג CBT. אפשר לבקש מהקופה נימוק רפואי מפורט לסירוב, ואם הוא נראה גורף מדי, לערער.
אני חירש או חירשת וזקוק/ה למטפל נפשי שיודע שפת סימנים. הקופה מסרבת להמשיך לממן את הטיפול. מה אפשר לעשות?
אם כבר הייתה לכם היסטוריה של טיפול וקבלת החזרים אצל אותו מטפל, כפי שהיה במקרה שתואר בדוח נציבות קבילות הציבור, כדאי לציין זאת מפורשות בפנייה לקופה: שמדובר בהמשך טיפול מבוסס, לא בבקשה חדשה, ושהנגישות התקשורתית (שפת הסימנים) היא חלק הכרחי מקבלת שירות בריאות נפש באיכות סבירה. אם הקופה ממשיכה לסרב, אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
קופת החולים מתעקשת על טיפול במסגרת בית חולים או מוסדית, בעוד שלדעתי (או לדעת הצוות המטפל) אפשר לקבל טיפול בקהילה. יש לי זכות לכך?
יש לכך משקל ממשי כשהצוות המקצועי עצמו תומך בכך. בתקדים שתואר כאן, הקופה שינתה את עמדתה רק אחרי שהתייעצות עם גורמים מקצועיים, כולל הצוות של בית החולים שאליו היא עצמה הפנתה, הביאה לתמימות דעים שהמבוטחת מתאימה לטיפול קהילתי. אם יש לכם חוות דעת של גורם מקצועי שתומכת במסגרת קהילתית, כדאי להעביר אותה לקופה בכתב ולבקש התייחסות מנומקת אם היא מסרבת בכל זאת.
מה עושים אם הקופה ממשיכה לסרב למרות הפנייה הישירה?
אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, בטלפון קול הבריאות *5400, ולפרט את עובדות המקרה, כולל כל היסטוריה רפואית או טיפולית רלוונטית וכל חוות דעת מקצועית שבידכם.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 26.10.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888