איך מתלוננים על קופת החולים: נציבות קבילות הציבור
איך מגישים תלונה נגד קופת חולים לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: על מה, איך, ומה קורה אחרי.
עובדות מהירות
- ניתן להגיש תלונה, קבילה, לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי על הפרת זכויות בסל הבריאות, כולל שירותי שיקום, התפתחות הילד ושב"ן.
- הנציבות אינה מטפלת בתלונות על טיב הטיפול הרפואי, יחס הצוות או רשלנות רפואית, אלה מופנות לגורמים אחרים כמו נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים.
- אפשר להגיש את התלונה בטופס מקוון, בדוא"ל, בפקס למספר 02-5655981, או בדואר, ולברר פרטים במוקד קול הבריאות בטלפון כוכבית 5400.
- אם הנציבות קבעה שהתלונה מוצדקת והקופה לא פעלה לפי ההחלטה תוך 21 יום, אפשר לפנות למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לאכיפה.
- תלונות על תרופות או טיפולים שאינם בסל הבריאות כלל אינן בסמכות הנציבות, ויש להפנות אותן לוועדת החריגים של הקופה.
קופת החולים מסרבת לספק שירות שמגיע לכם, ההמתנה נמשכת יותר מדי זמן, או שהתשובות שאתם מקבלים סותרות את מה שכתוב בחוק. במקרים כאלה יש כתובת רשמית להתלונן אליה, נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, וכדאי להכיר איך להשתמש בה נכון.
מה מקור הסמכות
על פי סעיף 45 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994, כל תושב מדינת ישראל רשאי להגיש תלונה נגד קופת חולים, נותן שירותים שלה, עובד מעובדיה או כל מי שפועל מטעמה, בכל הקשור למילוי תפקידיהם לפי החוק. זהו הבסיס החוקי שנותן לנציבות את הסמכות לברר ולהכריע.
על מה אפשר להתלונן
הנציבות מטפלת בקבילות של מטופלים הסבורים שזכויותיהם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי הופרו על ידי קופת החולים או מי מטעמה, כמו בתי חולים ומכונים. זה כולל בין היתר זכאות לתרופות, בדיקות וטיפולים בתחומים שונים כמו שיקום והתפתחות הילד, אופן מתן השירות וזמני ההמתנה, ואפילו שירותי שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן). עם זאת, הנציבות אינה מטפלת בתלונות על טיב הטיפול הרפואי, יחס הצוות או חשד לרשלנות רפואית: לאלה יש גורמים אחרים, כמו נציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים או ממונה פניות הציבור בבית החולים.
איך מגישים תלונה
יש לפנות במכתב שמפרט את הבעיה, כולל שם המטופל, מספר תעודת זהות, שם הקופה ופרטי התקשרות. לתלונה יש לצרף מסמכים רפואיים תומכים, ואם קופת החולים כבר השיבה בכתב, גם עותק מהתשובה שלה. אם התלונה נוגעת לתשלום, כדאי לצרף קבלות. אפשר להגיש את התלונה בטופס מקוון, בדוא"ל או בדואר לנציבות במשרד הבריאות בירושלים. לבירורים נוספים אפשר לפנות למוקד "קול הבריאות" בטלפון 5400*.
מה קורה אחרי שמגישים
הנציבות בודקת אם אכן קיימת הפרה של החוק ונותנת החלטה מנומקת. משך הבירור משתנה מקבילה לקבילה ותלוי במידת הדחיפות. אם הנציבות קובעת שהתלונה מוצדקת, קופת החולים מחויבת לפעול לפי ההחלטה, כולל מימון הטיפול או החזר כספי למי שרכש אותו באופן עצמאי. אם הקופה לא פועלת לפי ההחלטה תוך 21 יום, אפשר לפנות למנכ"ל משרד הבריאות בבקשה לאכוף אותה. גם המבוטח וגם הקופה רשאים לערער על החלטת הנציבות בבית הדין האזורי לעבודה, ואפשר גם לפנות ישירות לבית הדין מבלי לעבור דרך הנציבות כלל.
מה חשוב לדעת לפני שמגישים
אם התלונה נוגעת לתרופה או טיפול שאינם כלולים בסל הבריאות, הנציבות אינה מוסמכת לטפל בה: יש לפנות ישירות לוועדת החריגים של הקופה. במקרים מסוימים כדאי דווקא לפנות קודם לממונה על פניות הציבור בקופה עצמה, כי זה עשוי לפתור את הבעיה מהר יותר. אפשר להיעזר בעורך דין בהגשת הקבילה, ובמקרים מסוימים לקבל סיוע משפטי חינם מטעם המדינה. אם אתם לא בטוחים לאיזה גורם לפנות עם התלונה שלכם, הצוות של בשבילך זמין בטלפון החינמי 03-382-5888.
שאלות נפוצות
על מה אפשר להתלונן בנציבות קבילות הציבור?
על הפרת זכויות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי: זכאות לתרופות ובדיקות, שיקום והתפתחות הילד, אופן מתן השירות, זמני המתנה ושירותי שב"ן.
על מה הנציבות לא מטפלת?
על טיב הטיפול הרפואי, יחס הצוות או רשלנות רפואית. לאלה פונים לנציבות קבילות הציבור למקצועות רפואיים או לממונה פניות הציבור בבית החולים. תרופה מחוץ לסל, לוועדת החריגים של הקופה.
איך מגישים את התלונה?
במכתב מפורט עם שם, תעודת זהות ושם הקופה, בצירוף מסמכים רפואיים ותשובת הקופה בכתב אם יש. אפשר בטופס מקוון, בדוא"ל או בדואר לנציבות במשרד הבריאות.
מה קורה אם התלונה מוצדקת?
הקופה מחויבת לפעול לפי ההחלטה, כולל מימון או החזר. אם לא פעלה תוך 21 יום, אפשר לפנות למנכ"ל משרד הבריאות. שני הצדדים רשאים לערער בבית הדין האזורי לעבודה.
אפשר לפנות ישר לבית המשפט?
כן. אפשר להגיש תביעה ישירות לבית הדין האזורי לעבודה בלי לעבור דרך הנציבות, ובמקרים מסוימים אף לקבל סיוע משפטי חינם מטעם המדינה.
קישורים רשמיים
המידע בעמוד זה כללי בלבד ואינו ייעוץ משפטי. סכומים ותנאים מתעדכנים, ותשובה מחייבת תתקבל רק מהגורם הרשמי. עודכן לאחרונה: 28.07.2026. יש לכם שאלה על המצב האישי שלכם? חייגו חינם: 03-382-5888